保険診療

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insurance-covered health care service, health insurance treatment, health-care services provided by health insurance
健康保険法医療保険



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先読み健康保険法」「医療保険
国試過去問104B055」「106I026」「106H018
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健康保険法」

  [★]

法令


 第二章 保険者

  第一節 通則

(保険者)

第4条

  • 健康保険(日雇特例被保険者の保険を除く。)の保険者は、全国健康保険協会及び健康保険組合とする。

(全国健康保険協会管掌健康保険)

第5条

  • 全国健康保険協会は、健康保険組合の組合員でない被保険者(日雇特例被保険者を除く。次節、第五十一条の二、第六十三条第三項第二号、第百五十条第一項、第百七十二条第三号、第十章及び第十一章を除き、以下本則において同じ。)の保険を管掌する。
  • 2 前項の規定により全国健康保険協会が管掌する健康保険の事業に関する業務のうち、被保険者の資格の取得及び喪失の確認、標準報酬月額及び標準賞与額の決定並びに保険料の徴収(任意継続被保険者に係るものを除く。)並びにこれらに附帯する業務は、厚生労働大臣が行う。

(組合管掌健康保険)

第6条

  • 健康保険組合は、その組合員である被保険者の保険を管掌する。

(二以上の事業所に使用される者の保険者)

第7条

  • 同時に二以上の事業所に使用される被保険者の保険を管掌する者は、第五条第一項及び前条の規定にかかわらず、厚生労働省令で定めるところによる。

  第二節 全国健康保険協会

(設立及び業務)

第7条の二

  •  健康保険組合の組合員でない被保険者(以下この節において単に「被保険者」という。)に係る健康保険事業を行うため、全国健康保険協会(以下「協会」という。)を設ける。
  • 2 協会は、次に掲げる業務を行う。
  • 一 第四章の規定による保険給付及び第五章第三節の規定による日雇特例被保険者に係る保険給付に関する業務
  • 二 第六章の規定による保健事業及び福祉事業に関する業務
  • 三 前二号に掲げる業務のほか、協会が管掌する健康保険の事業に関する業務であって第五条第二項の規定により厚生労働大臣が行う業務以外のもの
  • 四 第一号及び第二号に掲げる業務のほか、日雇特例被保険者の保険の事業に関する業務であって第百二十三条第二項の規定により厚生労働大臣が行う業務以外のもの
  • 五 前各号に掲げる業務に附帯する業務
  • 3 協会は、前項各号に掲げる業務のほか、船員保険法の規定による船員保険事業に関する業務(同法の規定により厚生労働大臣が行うものを除く。)、高齢者の医療の確保に関する法律の規定による前期高齢者納付金等(以下「前期高齢者納付金等」という。)及び同法の規定による後期高齢者支援金等(以下「後期高齢者支援金等」という。)並びに介護保険法(平成九年法律第百二十三号)の規定による納付金(以下「介護納付金」という。)の納付に関する業務を行う。

  第三節 健康保険組合

(組織)

第8条

  • 健康保険組合は、適用事業所の事業主、その適用事業所に使用される被保険者及び任意継続被保険者をもって組織する。

(法人格)

第9条

  • 健康保険組合は、法人とする。
  • 2 健康保険組合の住所は、その主たる事務所の所在地にあるものとする。

(名称)

第10条

  • 健康保険組合は、その名称中に健康保険組合という文字を用いなければならない。
  • 2 健康保険組合でない者は、健康保険組合という名称を用いてはならない。

(設立)

第11条

  • 一又は二以上の適用事業所について常時政令で定める数以上の被保険者を使用する事業主は、当該一又は二以上の適用事業所について、健康保険組合を設立することができる。
  • 2 適用事業所の事業主は、共同して健康保険組合を設立することができる。この場合において、被保険者の数は、合算して常時政令で定める数以上でなければならない。

第12条

  • 適用事業所の事業主は、健康保険組合を設立しようとするときは、健康保険組合を設立しようとする適用事業所に使用される被保険者の二分の一以上の同意を得て、規約を作り、厚生労働大臣の認可を受けなければならない。
  • 2 二以上の適用事業所について健康保険組合を設立しようとする場合においては、前項の同意は、各適用事業所について得なければならない。

 第四章 保険給付

  第一節 通則

(保険給付の種類)

第52条

  • 被保険者に係るこの法律による保険給付は、次のとおりとする。
  • 一 療養の給付並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費及び移送費の支給
  • 二 傷病手当金の支給
  • 三 埋葬料の支給
  • 四 出産育児一時金の支給
  • 五 出産手当金の支給
  • 六 家族療養費、家族訪問看護療養費及び家族移送費の支給
  • 七 家族埋葬料の支給
  • 八 家族出産育児一時金の支給
  • 九 高額療養費及び高額介護合算療養費の支給

  第二節 療養の給付及び入院時食事療養費等の支給

   第一款 療養の給付並びに入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費及び療養費の支給

(療養の給付)

第63条

  • 被保険者の疾病又は負傷に関しては、次に掲げる療養の給付を行う。
  • 一 診察
  • 二 薬剤又は治療材料の支給
  • 三 処置、手術その他の治療
  • 四 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
  • 五 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(保険医又は保険薬剤師)

第64条

  • 保険医療機関において健康保険の診療に従事する医師若しくは歯科医師又は保険薬局において健康保険の調剤に従事する薬剤師は、厚生労働大臣の登録を受けた医師若しくは歯科医師(以下「保険医」と総称する。)又は薬剤師(以下「保険薬剤師」という。)でなければならない。

(保険医又は保険薬剤師の登録)

第71条

  • 第六十四条の登録は、医師若しくは歯科医師又は薬剤師の申請により行う。
  • 2 厚生労働大臣は、前項の申請があった場合において、次の各号のいずれかに該当するときは、第六十四条の登録をしないことができる。
  • 一 申請者が、この法律の規定により保険医又は保険薬剤師に係る第六十四条の登録を取り消され、その取消しの日から五年を経過しない者であるとき。
  • 二 申請者が、この法律その他国民の保健医療に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
  • 三 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
  • 四 前三号のほか、申請者が、保険医又は保険薬剤師として著しく不適当と認められる者であるとき。
  • 3 厚生労働大臣は、保険医又は保険薬剤師に係る第六十四条の登録をしないこととするときは、地方社会保険医療協議会の議を経なければならない。
  • 4 第一項又は第二項に規定するもののほか、保険医及び保険薬剤師に係る第六十四条の登録に関して必要な事項は、政令で定める。

法令

  • 健康保険法(大正十一年四月二十二日法律第七十号)
[display]http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T11/T11HO070.html
  • 健康保険法施行令(大正十五年六月三十日勅令第二百四十三号)
[display]http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T15/T15CO243.html
  • 健康保険法施行規則(大正十五年七月一日内務省令第三十六号)
[display]http://law.e-gov.go.jp/htmldata/T15/T15F00201000036.html

国試

医療保険」

  [★]

health insurance, medical treatment insurance
健康保険
  • I) 保険医療(医療保険)
  • i) 全国健康保険協会管掌健康保険:健康保険法
  • ii) 組合管掌健康保険:健康保険法
  • iii) 共済組合:共済組合:各種の共済組合法
  • iv) 船員保険:全国健康保険協会:船員保険法
  • II) 後期高齢者医療
  • III) 公費負担医療


104B055」

  [★]

  • 次の文を読み、53-55の問いに答えよ。
  • 72歳の男性。進行する呼吸困難を主訴に来院した。
  • 現病歴   5年前から階段昇降時の息切れを自覚するようになった。このころから少量白色調の喀痰を認めた。冬季に感冒に罹ると喀痰が増量し、息切れが悪化する。年々息切れが進行し、家族と並んで平地を歩行していても、息切れのために会話が途切れるようになった。
  • 既往歴   特記すべきことはない。
  • 生活歴   喫煙は40本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。
  • 家族歴   特記すべきことはない。
  • 現 症   意識は清明。体温36.4℃。呼吸数20/分。脈拍76/分、整。血圧126/64 mmHg。
  • 検査所見   尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球 420万、Hb 14.7g/dl、白血球 6,700、血小板 25万。血液生化学所見に異常を認めない。呼吸機能検査: %VC 84%、%FVC 65%、%FEV1.0 40%、FEV1.0% 45%、%RV 140%、RV/TLC 50%、%DLCO 40%、動脈血ガス分析(自発呼吸 room air)pH 7.36、PaO2 55Torr、PaCO2 48Torr、HCO3- 24mEq/l
  • この患者に禁煙指導を行うこととした。
  • 説明として適切なのはどれか。 3つ選べ。
  • a 「まず行うべき治療です」
  • b 「意志の弱い人が喫煙者となります」
  • c 「保険診療が適用できます」
  • d 「公費補助が受けられます」
  • e 「薬物治療も可能です」


[正答]


※国試ナビ4※ 104B054]←[国試_104]→[104B056

106I026」

  [★]

  • 我が国のたばこ対策に関する説明で正しいのはどれか。 2つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 106I025]←[国試_106]→[106I027

106H018」

  [★]

  • a エビデンスが系統的に検索・評価されている。
  • b 患者とのコミュニケーションには利用できない。
  • c 推奨に従わなければ、保険診療の対象とならない。
  • d 症例対照研究の結果は、推奨の根拠として採用されない。
  • e 主に専門医に対するアンケート調査に基づいて作成される。


[正答]


※国試ナビ4※ 106H017]←[国試_106]→[106H019

診療」

  [★]

treatmentpracticeclinical practicemedical care
行う開業習慣、処置、実行、治療練習医療処理実践




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