乳酸アシドーシス

出典: meddic

lactic acidosis
乳酸アシドーシス

概念

  • 種々の原因によって血中乳酸値が上昇し、代謝性アシドーシスを来した病態

病因

HIM.290
  • type A(末梢組織への酸素供給不全):循環不全(ショック、心不全)、重度貧血、ミトコンドリア酵素の不全、酸素呼吸の阻害薬(一酸化炭素、シアン)
  • type B(有酸素性代謝の障害):悪性腫瘍、核酸類似物質(HIV治療薬としての逆転写酵素阻害薬)、糖尿病、腎不全、肝不全(糖新生異常)、チアミン欠乏、重症感染症(コレラ、マラリア)、てんかん発作、薬物・毒物(ビグアニド系薬、エタノール、メタノール、プロピレングリコール、イソニアジド、フルクトース)、ミトコンドリア糖尿病、糖原病I型(フォン・ギールケ病)

治療

HIM.290
  • 原因疾患の治療
  • 可能な限り血管収縮薬は避ける → 末梢循環を悪化させる
  • pH7.15未満となるような重度のアシドーシスに対してはNaHCO3を投与してもよい。
  • 重症でない場合NaHCO3の投与は? → NaHCO3の投与によりcardiac performanceを抑制し、乳酸の産生を促進(HCO3-はphosphofruktokinaseの活性を亢進させる)して乳酸アシドーシスを悪化させることがある。

予後

  • 不良



UpToDate Contents

全文を閲覧するには購読必要です。 To read the full text you will need to subscribe.

和文文献

  • 化学療法中の好中球減少期に生じた腸間膜気腫症の一例
  • 柿澤 奈緒,佐々木 純一,河村 裕,小西 文雄
  • 自治医科大学紀要 33, 161-166, 2011-03-01
  • 腸間膜気腫症は,粘膜下や漿膜下に気腫が生じる病態で,その成因は明確にはなっていない。多くは腸管虚血,炎症性腸疾患などから,二次的に生じるとされている。治療法もいくつかあり,酸素持続投与や高圧酸素療法,抗菌薬,成分栄養を継続することによって保存的に治療したとの報告もあるが,乳酸アシドーシスや敗血症を呈している場合には,腸管壊死の可能性が高く,致命的になるため,手術が推奨されている。われわれは,小細胞 …
  • NAID 110008507496
  • 読めばわかる!酸塩基平衡(11)乳酸アシドーシスとケトアシドーシス
  • 臨床研究・症例報告 乳酸アシドーシスを呈した新生児巨細胞性肝炎の1例
  • 三浦 太郎,河島 尚志,五百井 寛明 [他]
  • 小児科臨床 64(5), 903-908, 2011-05
  • NAID 40018758373

関連リンク

ビグアナイド系薬剤と乳酸アシドーシスについて. ビグアナイド系薬剤 ...
乳酸アシドーシス(症状・治療)について、わかりやすく解説しています。/糖尿病なび- 症状や治療など-

関連画像

画像の説明乳酸、ピルビン酸の代謝乳酸アシドーシスは、様々な 画像の説明


★リンクテーブル★
先読みアシドーシス
国試過去問097A039」「093F049」「097G106」「103G016」「096H060」「082B032」「091B060」「092A056
リンク元経口血糖降下薬」「代謝性アシドーシス」「ビグアナイド系薬物」「アニオンギャップ」「プロポフォール注入症候群
拡張検索ミトコンドリア脳筋症・乳酸アシドーシス・脳卒中様発作症候群
関連記事アシドーシス」「乳酸」「

アシドーシス 」

  [★]

acidosis
アルカローシス


  • pHが下がること。

産科

  • 胎児では7.0未満でアシドーシスと判断する。
  • 胎児末梢血pH7.20以下で急遂分娩の適応

治療

  • 重炭酸ナトリウムによるpHの補正は必要に迫られない限り行わないらしい。組織の酸素化を障害したり、脳血流を減少させたりするため、らしい。


097A039」

  [★]

  • 48歳の女性。意識混濁のため救急車で搬入された。脈拍88/分、整。血圧104/62mmHg、尿所見:pH6.5、蛋白(±)、糖(-)、潜血(±)。血清生化学所見:尿素窒素14mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、Na135mEq/l、K2.0mEq/l、Cl 111mEq/l。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH 7.16、PaO2 80Torr、PaCO2 32Torr、HCO3 -12mEq/l。最も考えられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097A038]←[国試_097]→[097A040

093F049」

  [★]

  • 65歳の男性。意識混濁のため来院した。3年前に耐糖能異常を指摘されたことがあった。 10日前にかぜをひき、口渇と全身倦怠感とが出現した。3日前に近医で血糖660mg/dlを指摘され、インスリンによる治療が開始された。 身長160cm。体重50kg。血圧140/85mmHg。尿所見:蛋白(-)、糖4+、ケトン体(±)。 血清生化学所見:空腹時血糖520mg/dl,尿素窒素65mg/dl,クレアチニン2.2mg/dl。 Na 156mEq/l, K4.5mEq/l。動脈血pH 7.38, HCO3- 22mEq/l。
  • 最も考えられるのはどれか。

097G106」

  [★]

  • 代謝異常を伴わない患者の長期完全静脈栄養で誤っている組合せはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097G105]←[国試_097]→[097G107

103G016」

  [★]

  • 多臓器不全<MOF>でみられるのはどれか。3つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 103G015]←[国試_103]→[103G017

096H060」

  [★]

  • 乳酸アシドーシスを伴うのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 096H059]←[国試_096]→[096H061

082B032」

  [★]

091B060」

  [★]

  • 乳酸アシドーシスの原因となるのは?2つ

092A056」

  [★]

経口血糖降下薬」

  [★]

oral hypoglycemic agent OHA
経口血糖下降薬 oral antidiabetic経口血糖降下剤経口糖尿病薬
糖尿病治療薬糖尿病


新規

経口血糖降下薬の比較

  名称 一般名 主な特徴 適応 副作用 空腹時
血糖改善
食後
過血糖改善
低血糖の
少なさ
肥満者に
使いやすい
他の
リスク
ファクター
改善
膵β細胞を
疲弊させない
インスリン分泌促進薬 スルホニル尿素薬
(SU薬)
グリベンクラミド
グリクラジド
グリメピリド
・インスリン追加分泌・基礎分泌上昇
・食後血糖の選択的低下は期待できない
・空腹時高血糖が顕著
・非肥満がよい適応
(肥満にはグリメピリド)
・低血糖
・肝障害
・腎障害
・白血球減少
・貧血
++
フェニルアラニン誘導体
(速効型インスリン分泌促進薬)
ナテグリニド
メチグリニド
・食後のインスリン追加分泌上昇
・インスリン分泌パターンの改善
・SU薬に比べ低血糖を来しにくい
・食後高血糖が顕著
(軽症2型糖尿病)
-~+ ++ -~+ -~+
インスリン抵抗性改善薬 チアゾリジン誘導体 ピオグリタゾン ・脂肪細胞のインスリン抵抗性惹起物質分泌を抑制
・その他
 ・肝臓・筋のインスリン抵抗性改善
 ・肝臓の糖新生抑制
・インスリン抵抗性を呈す
(肥満2型糖尿病)
・肝機能障害
・浮腫
・心不全
・貧血
+~++ ++ ++
  ビグアナイド薬
(BG薬)
メトホルミン
ブホルミン
・肝臓:糖新生抑制による糖放出率抑制
・小腸:糖吸収抑制
・筋・脂肪組織:糖取り込み増加・インスリン抵抗性改善
乳酸アシドーシス
(嫌気性解糖の亢進による)
++
糖吸収調節薬 α-グルコシダーゼ阻害薬
(α-GI)
アカルボース
ボグリボース
・食後の急激な血糖上昇を抑制
(高血糖刺激によるインスリン分泌も抑制)
・食後高血糖 ・消化器症状(腹部膨満・放屁・下痢など)
・低血糖
・肝機能障害
-~+ ++

経口血糖降下薬一覧

代謝性アシドーシス」

  [★]

metabolic acidosis
アシドーシス酸塩基平衡異常

酸塩基平衡異常とその代償 SP.660

  HCO3- pCO2
呼吸性アシドーシス
呼吸性アルカローシス
代謝性アシドーシス
代謝性アルカローシス

原因

アニオンギャップによる分類

a. アニオンギャップの開大するアシドーシス 有機酸の蓄積

  • 代謝アシドーシスをきたしているとき、HCO3-によりH+を滴定するため、HCO3-が減少する。HCO3-の減少を、Cl-ではない陰イオンが増加することで生体内の電気的中性を保つような病態ではアニオンギャップが開大する。
  • (病態の形成機序としては不揮発酸が増大した結果としてHCO3-が減少しているのだが)
  • (1)腎不全時のリン酸、硫酸の増加、(2)低酸素血症時の乳酸の増加[ 乳酸アシドーシス ]、(3)ケトン体増加[ 糖尿病性ケトアシドーシス ]

b. アニオンギャップの開大しない代謝性アシドーシス プロトン過剰 or HCO3-喪失

水・電解質と酸塩基平衡 改訂第2版
  • メカニズム:代謝アシドーシスでは、HCO3-によりH+を滴定されておりHCO3-が減少する。代償的にCl-が増加してアニオンジャップが正常になっている(Cl-の値に注意する)。
(不揮発性酸の過剰産生ではなく、代謝的にHCO3-の過剰喪失、H+の過剰産生、H+の排泄障害が考えられる)
  • 分類
  • HCO3-喪失
  • NH4Cl負荷などの外因性H+摂取</span>

症状

検査

  • 血液ガス:pH↓
  • 尿検査:カルシウム排泄増加 ← 遠位尿細管でのカルシウム再吸収が抑制されるため。

治療

  • 重炭酸ナトリウム投与:volume overload、イオン化カルシウムの減少によりテタニーに注意
後者は、急激にpHを上げると、アルブミンが負に帯電、イオン化カルシウムが急激に減少することでテタニーを生じる。このような場合にはグルコン酸カルシウムの投与を行う。(QB.D-354)

その他

  • 代謝性アシドーシスでは、呼吸性代償が機能していれば、PaCO2=pHの小数点以下2桁、となる。pH 7.34の代謝性アシドーシスではPaCO2 34Torrが期待されるが、34を大きく上回る場合、呼吸性代償が機能していないと判断される。(出典不明)


ビグアナイド系薬物」

  [★]

biguanide,(総称)biguanides, hypoglycemic of biguanide derivative
糖尿病治療薬薬理学

ビグアナイド系薬

比較

糖尿病ガイドライン
一般名 商品名 血中半減期
(hr)
作用時間
(hr)
1錠中の
含有量
(mg)
1日の
使用量
(mg)
メトホルミン グリコラン 1.5~4.7 6~14 250 500~750
メデット
メトグルコ 2.9 6~14 250500 500~1500
ブホルミン ジベトス 1.5~2.5 6~14 50 50~150
ジベトンS

特徴

  • 2つのグアニジン基を有し、経口糖尿病治療薬として使用されているグアニジン誘導体の総称。
  • 安価、エビデンスの蓄積が豊富
  • 膵インスリン分泌促進作用は有しないので、低血糖になりづらい。
  • 肝の糖新生抑制作用 → 空腹時血糖を下げるのに有利
  • 肥満症+2型糖尿病に有利に働く
単独でも使われる

作用機序

GOO.1638
  • 細胞のAMP kinase(AMPで活性化されるキナーゼ)の活性化→肝臓における糖新生の抑制???

薬理作用

  • 肝臓糖新生抑制作用

DMR.110

  • 肝臓:糖新生の抑制
  • 骨格筋:ブドウ糖取り込み増強
  • 消化管:ブドウ糖吸収抑制?
  • 末梢血:遊離脂肪酸の低下?

ビグアナイド系薬の膵外作用 (授業プリント)

  • 1. 好気的代謝の抑制、嫌気性代謝の促進
  • 2. 腸管からの糖吸収抑制
  • 3. 肝糖新生抑制
  • 4. インスリン作用の増強
  • 5. 脂肪酸酸化抑制
  • 6. 食欲抑制

適応

  • 2型糖尿病

注意

  • 乳酸アシドーシス 9.6-16.2/10万人
  • 肥満を助長しないので、肥満を伴うII型DMで適用
  • 肝臓・腎臓障害者×
  • 服用中の患者でも下痢、嘔吐、脱水時には中止
  • 投与初期に下痢、吐き気、腹痛など30%くらい有り
  • 休薬で収まることが多いが、乳酸アシドーシスの初期で起こることがある

禁忌

GOO. 1638
  • 腎障害、肝臓病 ← 血液濃度の上昇により副作用の発現頻度が高まる可能性がある(DMR.110)
  • 乳酸アシドーシスの既往(どんな理由であっても)、
  • 薬物治療を要する心不全、chronic hypoxic lung disease ← 低酸素血症が乳酸アシドーシスの発症を助長(DMR.110)
vol.3 No.11 2010/11 レジデント
  • 腎機能障害(血清Cr 1.4mg/dl以上もしくはCcr70ml/分以下)
  • 血薬物治療を要するうっ血性心不全
  • 肝機能障害(ALT, ASTが正常範囲上限の3倍以上)
  • 80歳以上の高齢者(Ccr 70ml/分以上であればok)
  • 1型糖尿病
  • アルコール依存者、アルコール多飲

一時使用中止

vol.3 No.11 2010/11 レジデント
  • 手術
  • ヨード造影剤の使用(48時間前より注意)
  • 重篤な疾患の合併

副作用

いったん発症すると死亡率50%
年間1000例中0.1例 (GOO. 1638)
  • 下痢、食欲不振:少量から投与することで回避可能(DMR.110)


アニオンギャップ」

  [★]

anion gap, AG
陰イオンギャップ
AG


定義

  • 血液中の陽イオンと陰イオンの差
[Na+]-[HCO3-]-[Cl-]

血液中の陽イオン

血液中の陰イオン

意義

  • [Na+]-[HCO3-]-[Cl-] = 未測定陰イオン - 未測定陽イオン
  • 未測定陽イオンの変動はほとんど無く、アニオンギャップは未測定陰イオン濃度の推定に用いられる
  • 不揮発性酸(乳酸リン酸硫酸ケト酸など)↑→未測定陰イオン↑→アニオンギャップ↑
  • アニオンギャップが開大していると言うことは、不揮発性酸(乳酸リン酸硫酸ケト酸)が血中に増加していることを示す。

基準値

「[Na+]-[HCO3-]-[Cl-]の場合」
基準値 :12 mEq/l
基準範囲:8-16 mEq/l or 12±2 mEq/l or 12±4 mEq/l(LAB.643)

解釈

高値

  • アニオンギャップの開大する 代謝性アシドーシス
  • 代謝アシドーシスをきたしているとき、HCO3-によりH+を滴定するため、HCO3-が減少する。HCO3-の減少を、Cl-ではない陰イオンが増加することで生体内の電気的中性を保つような病態ではアニオンギャップが開大する。
  • (病態の形成機序としては不揮発酸が増大した結果としてHCO3-が減少しているのだが)
  • (1)腎不全時のリン酸、硫酸の増加、(2)低酸素血症時の乳酸の増加[ 乳酸アシドーシス ]、(3)ケトン体増加[ 糖尿病性ケトアシドーシス ]

注意

  • アニオンギャップの開大しない代謝性アシドーシスもある
  • 代謝アシドーシスをきたしているとき、HCO3-によりH+を滴定するため、HCO3-が減少する。このとき、陰イオンが代償的に増加していれば、アニオンギャップは正常となる。アニオンギャップの開大しない代謝アシドーシスではCl-が増加している(Cl-の値に注意する)。
  • (不揮発性酸の過剰産生ではなく、代謝的にHCO3-の過剰喪失、H+の過剰産生、H+の排泄障害が考えられる)
  • 消化管からのHCO3-喪失、尿細管アシドーシスによるH+排泄の障害、NH4Cl負荷などの外因性H+摂取

低値

  • unmeasured anionの減少:低アルブミン血症。Alb 1mg/dlの低下→AG約2.5-3.0mEqの低下。高AGをマスクしうるので注意。


プロポフォール注入症候群」

  [★]

propofol infusion syndrome, PRIS
プロポフォール


概念

  • 集中治療分野における、長期間鎮静のためにプロポフォールが投与された患者の病態
  • 集中治療における人工呼吸中の鎮静の目的でプロポフォール投与中に代謝性アシドーシス横紋筋融解症高カリウム血症心不全が発現した症例が報告されており、このような病態をプロポフォール症候群と呼ぶ
  • 4mg/kg•hr(60kgで24ml/hr)以上の高用量プロポフォールを48時間以上使用している患者で代謝性アシドーシス、徐脈を伴うショック(徐脈性不整脈)、横紋筋融解症、高脂血症、腫大肝・脂肪肝を呈する疾患
  • 5mg/kg/hを48時間以上としている情報源あり

疫学

  • 死亡率が高い
  • 小児で多いが、成人でもまれならず
  • PRISはまれではあるが、致死性合併症

診断基準

Brayによる小児PRISの診断基準

  • 突発性もしくは比較的突発性に治療抵抗性の徐脈が発現し不全収縮(心静止)へ移行する
  • 以下のうち少なくとも1項目を含む
  • 脂質異常症の発現
  • 肝腫大または剖検による肝臓の脂肪浸潤
  • BE≦-10を呈する代謝性アシドーシス
  • 横紋筋融解もしくはミオグロビン尿を伴う筋症状

リスク因子

PRIS発症に関する危険因子

  • 高容量(>5mg/kg/h)、長時間(>48時間)のプロポフォール投与
  • 乳幼児
  • 上気道感染
  • 多発外傷、頭部外傷
  • 内因性ストレスの存在、カテコラミンやグルココルチコイドの投与
  • 糖摂取の不足

PRIS発症時の所見


病態生理

検査

治療

  • プロポフォールの中止
  • 対症療法
  • 血液浄化など

予防

  • プロポフォールを使用する際は4mg/kg•hrを越えないようにする
  • 48時間以内でも除外しない。疑えば中止を考える。
  • 使用中は心電図(徐脈に注意、ブルガダ変化も)、pH、CK、TGをモニタリング
  • プロポフォールを漫然と長期投与しないように、鎮静レベルはRASSなどで評価


ミトコンドリア脳筋症・乳酸アシドーシス・脳卒中様発作症候群」

  [★]

mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and strokelike episodes, mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and strokelike episodes, mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes, MELAS



アシドーシス」

  [★]

acidosis
アルカローシス


  • pHが下がること。

産科

  • 胎児では7.0未満でアシドーシスと判断する。
  • 胎児末梢血pH7.20以下で急遂分娩の適応

治療

  • 重炭酸ナトリウムによるpHの補正は必要に迫られない限り行わないらしい。組織の酸素化を障害したり、脳血流を減少させたりするため、らしい。


乳酸」

  [★]

lactate, lactate acid (K), lactic acid
acidum lacticum
2-ヒドロキシプロピオン酸 2-hydroxypropionicacid、α-オキシプロピオン酸 α-oxypropionic acid
乳酸デヒドロゲナーゼ


CH3-CH(OH)-COOH

基準値

  • 1–2 mmol/L, 10–20 mg/dL (HIM.Appendix)



酸」

  [★]

acid
塩基


ブランステッド-ローリーの定義

ルイスの定義



★コメント★

[メモ入力エリア]
※コメント5000文字まで
ニックネーム:
コメント:




表示
個人用ツール


  meddic.jp

リンク
連絡