不安定狭心症

出典: meddic

unstable angina UA, unstable angina pectoris UAP, preinfarction angina
安静時狭心症梗塞前狭心症

定義

  • 最近3週間以内に狭心症が増悪した場合(発作の誘因、強さ、持続時間、硝酸薬の有効性)と、新たに発症した狭心症
  • 数か月以上にわたって狭心症の病態が安定している安定狭心症に対比した分類

特徴

  • chest pain manifests with relatively unpredictable patterns.
  • pain becomes increasingly frequent and less responsive to rest or medication.
  • this form is related to plaque rupture, hemorrhage, ulceration, and superimposed thrombosis.

救急外来での対応

研修医当直御法度 第5版 p.38
  • 入院適応
  • 48時間はCCUで6時間毎に心電図とCK-MBのチェック


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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/09/02 15:04:24」(JST)

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和文文献

  • 狭心症の分類と鑑別診断 (冠動脈疾患(下)診断と治療の進歩) -- (狭心症の臨床)
  • 山本 孝,堀江 稔
  • 日本臨床 69 (1010増刊9), 9-13, 2011-11
  • NAID 40019061034
  • 循環器ナースのヒラメキ力向上計画2 新人さんのキモチに寄り添い GoodとDoubt(第19回)不安定狭心症が疑われる患者さんへの対応にひそむDoubtとは?
  • 中村 康雄
  • ハートナーシング 24(10), 1031-1035, 2011-10
  • NAID 40019015865
  • 6.血痰を伴う肺癌,不安定狭心症に対する同時手術の1例(第41回 日本呼吸器内視鏡学会中部支部会)
  • 天白 宏典,高尾 仁二,島本 亮,新保 秀人
  • 気管支学 : 日本気管支研究会雑誌 33(5), 378-379, 2011-09-25
  • NAID 110008750419

関連リンク

不安定狭心症とは、症状のパターンが変化する狭心症のことです。狭心症の特徴から みて、症状が安定していた患者に、痛みがひどくなる、発作回数が増える、あまり運動し ていないあるいは安静にしているのに発作が起こる、などの変化が現れた場合は危険 ...
安定狭心症:最近3週間の症状や発作が安定化している狭心症。 不安定狭心症( unstable angina):症状が最近3週間以内に発症した場合や発作が増悪している狭心 症。薬の効き方が悪くなった場合も含まれる。心筋梗塞に移行しやすく注意が必要で ある。

関連画像

安定狭心症と不安定狭心症 狭心症、不安定狭心症にFig. 1 classification of unstable angina 狭心症の成因と分類場合は「不安定狭心症 CAD★ 不安定狭心症狭心症のメカニズム


★リンクテーブル★
国試過去問099G021」「101E016」「106D040」「098H027」「099E027」「101B111」「099E028
リンク元胸痛」「抗狭心症薬」「大動脈内バルーンパンピング」「急性冠症候群」「運動負荷心電図
関連記事狭心症」「不安」「不安定」「」「安定狭心症

099G021」

  [★]

  • 68歳の男性。胸痛のため来院した。
  • 6か月前から前胸部痛を自覚するようになった。胸痛は2~3分持続し、安静で軽快した。
  • 喫煙歴は20本/日、45年。身長162cm、体重60kg。脈拍76/分、整。血圧120/60mmHg。
  • 血液所見:赤血球507万、Hb15.3g/dl、Ht45%、白血球4,500、血小板18万。
  • 血清生化学所見:総蛋白7.0g/dl、アルブミン4.2g/dl、AST17単位、ALT15単位、LDH188単位(基準176~353)、CK22単位(基準10~40)。冠動脈造影写真と運動負荷直後および4時間後のタリウム心筋SPECT垂直面長軸断面像を以下に示す。
  • 診断はどれか。


  • 問診(S)
  • 6か月前から前胸部痛
  • 胸痛は2~3分持続し、安静で軽快
  • 喫煙歴は20本/日、45年。
  • 身体所見(0)
  • 身長162cm、体重60kg。
  • 検査(O)

]] - [[

  • ・年齢
  • 45 men
  • 55 women
  • ・高脂血症
  •  LDL 140
  •  TG 150
  •  HDL 40以下
  • ・喫煙
  • ・HT 140/90以上
  • △耐糖能異常
  • 3大 4大リスク
  • ×酒
  • 精神的、肉体的ストレス
  • 家族歴
  • 肥満
  • LAO
  • 左をつけて盗ると是骨外左に来る。
  • RAO
  • 右をつけて盗ると背骨が右に来る。
  • 前下行枝は中核市がわしゃわしゃ出ているやつ。
  • シンチは前壁と心尖の虚血を示唆している。
  • 不安定APは積極的な治療を要する。
  • 1 新規発症狭心症
  • 2 1日3回以上で発作がおこる。
  • 3 安静時狭心症
  • →経過観察は禁忌。
  • 年齢、家族歴、cho高値
  • 対角枝は
  • 治療法で左主幹部へのカテーは禁忌である。
  • 危険な手技である。経験が必要。
  • CABGの適応
  • ・LMT50以上。
  • ・高度な三枝病変。
  • ・病変部の長さが1cm以上。
  • ・末梢枝のrun offが良好。
  • ・PCIをした後の再狭窄。
  • ・左室機能がよいこと。EF20%が保たれていないこと。
  • ・左室拡張末期圧が20mmHg以上。
[正答]
※国試ナビ4※ 099G020]←[国試_099]→[099G022

101E016」

  [★]

  • 次の文を読み、16~18の問いに答えよ。
  • 59歳の男性。4時間持続する前胸部痛のために搬入された。
  • 現病歴: 1か月前から階段を上がった際に前胸部絞扼感を自覚した。安静にすると消失するので放置していた。本日早朝に前胸部絞扼感で覚醒した。しばらく我慢していたが次第に増強してきた。
  • 既往歴: 5年前から高血圧で降圧薬を服用している。
  • 現症: 意識は清明。身長168cm、体重82kg。体温36.6℃。呼吸数24/分。脈拍104/分、欠代あり。血圧160/94mmHg。冷汗を伴い、四肢は冷たい。心雑音はないが、奔馬調律を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
  • 検査所見: 尿所見:尿蛋白(-)、糖1+。
  • 血液所見:赤血球480万、Hb15.8g/dl、Ht46%、白血球9.800、血小板48万。
  • 血清生化学所見:総蛋白7.6g/dl、クレアチニン1.0mg/dl、AST88IU/l、ALT24IU/l、CK540IU/l(基準40~200)。経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉96%。心電図を以下に示す。


  • 診断はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101E015]←[国試_101]→[101E017

106D040」

  [★]

  • 72歳の男性。 1週前から続く両下肢の冷感と痛みとを主訴に来院した。 1か月前に不安定狭心症に対する冠動脈ステント留置術を受けた。 15年前から糖尿病高血圧症とで治療中である。喫煙は15本/日を50年間。体温36.6℃。脈拍84/分、整。血圧140/88mmHg。呼吸数18/分。両下腿に網状皮斑を認める。足趾チアノーゼを認める。尿所見:蛋白(-)、潜血(±)。血液所見:赤血球380万、Hb11.8g/dl、 Ht35%、白血球6,600(桿状核好中球5%、分葉核好中球60%、好酸球15%、単球5%、リンパ球15%)、血小板26万。血液生化学所見:アルブミン4.0g/dl、尿素窒素42mg/dl、クレアチニン3.0mg/dl(冠動脈ステント留置術前: 1.2mg/dl)。免疫学所見: CRP1.5mg/dl。リウマトイド因子(RF)陰性、抗核抗体陰性。 CH50 19U/mL(基準30-40)。下腿の皮膚生検のH-E染色標本(別冊No. 13)を別に示す。
  • 診断として考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 106D039]←[国試_106]→[106D041

098H027」

  [★]

  • 手術適応でないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 098H026]←[国試_098]→[098H028

099E027」

  [★]

  • 冠動脈バイパス術の適応でないのはどれか。
  • a. 不安定狭心症
  • b. 冠動脈攣縮性狭心症(異型狭心症)
  • c. 左冠動脈主幹部の75%狭窄
  • d. PTCA後の再狭窄
  • e. 冠動脈三枝病変
[正答]


※国試ナビ4※ 099E026]←[国試_099]→[099E028

101B111」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 101B110]←[国試_101]→[101B112

099E028」

  [★]

  • 心タンポナーデの原因とならないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 099E027]←[国試_099]→[099E029

胸痛」

  [★]

chest pain, thoracodynia, pectoralgia
胸部痛
胸壁痛胸部圧迫感


鑑別疾患

診断エッセンシャルズ新訂版

救急疾患

その他

鑑別診断

DIF.84

胸痛の質

  • 圧迫されるような痛み:狭心症、心筋梗塞
  • 刺すような痛み:心膜炎、胸膜炎、肋間神経痛


胸痛と呼吸困難

参考1
  • 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

診察

【現病歴】
 誘因、発生様式(突発、緩徐)、経時的変化(一定、動揺、増悪/寛解傾向)、部位(一番痛い部位、放散する部位)、軽快因子、増悪因子、(反復するエピソードあれば)前回との比較、随伴症状

【既往歴】基礎疾患(DM, HT, DL)
【嗜好】smoking, alcohl
【服用薬】
【職業】

【身体所見】
Appearance: Face anguish, Diaphoresis, Cyanosis
Vital:
 Consciousness: 
 BT , BP / , HR  (L Arm/R Arm, Lower Extrimity), RR , SpO2
Lymphnode: swollen/no swollen, breath sound →/↑/↓
Chest
 Heart:Is →/↑/↓, IIs →/↑/↓, IIIs(±)/IVs(±), murmur, friction rub ±
 Lung: crackle/rale
Abdomen: soft/hard, tenderness
Extremity: cold/pulse/edema
Skin: dry/wet/hot/cold

【検査】
ECG: ST segment change
Blood test:
 biochemistry: CK-MB, Troponine T, AST, LDH, H-FABP
 Blood count: WBC
 Arterial blood gas: PaO2 torr
  A-aDO2 = 150 - PaCO2/ 0.8 (torr) - PaO2 (normal below 20 Torr)
Chest XP:
Heart echography:

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf



抗狭心症薬」

  [★]

antianginal agents, antianginal drug
狭心症

種類

硝酸薬

  • 冠血管スパズム緩解→酸素供給↑
  • 末梢血管拡張→心筋仕事量↓→心筋酸素需要↓

特徴

  • 小動脈より静脈を拡張させる → 前負荷の減少
  • 冠血管では、細い動脈より太い動脈を弛緩させる

β遮断薬

  • 心筋抑制→心筋仕事量↓→心筋酸素需要↓

Ca拮抗薬

  • 冠血管スパズム緩解→酸素供給↑ (SPC.226)
  • 心筋抑制→心筋仕事量↓→心筋酸素需要↓

作用機序

  • 電位依存性型Ca2+チャネルのαサブユニットに作用

その他の冠血管拡張薬

抗狭心症薬の使い分け

  労作時狭心症 安静時狭心症 不安定狭心症
硝酸薬
β遮断薬    
Ca拮抗薬    


大動脈内バルーンパンピング」

  [★]

intraaortic balloon pumping intra-aortic balloon pumiping intra aortic balloon pumping IABP
大動脈バルーンパンピング大動脈内バルーンパンピング法バルーンパンピング法
経皮的心肺補助 PCPS

概念

  • 先端にバルーンのついたカテーテルを大腿動脈から刺入し、先端が下行大動脈左鎖骨下動脈分岐部直下にとどまるように留置。
  • バルーンにはヘリウムもしくは二酸化炭素が注入される。

メリット

  • 1. 拡張期動脈圧が上昇 :バルーンが拡張 → 駆出された血液を停滞させる → 冠動脈血流量の増加 → 冠状動脈の血流は拡張期圧に依存
  • 2. 収縮期の駆出抵抗減弱:バルーンが収縮 → バルーン容積(30-40 mL)に相当する血液量を心臓から吸引 → 駆出抵抗減弱 → 収縮期血圧が低下 → 心仕事量・心筋酸素消費量が低下

PCPS施行時にIABPを併用することが推奨される理由

  • 1. 後負荷の軽減
  • 2. 組織血流の拍動化
  • 3. PCPS離脱時のバックアップ

適応

禁忌



急性冠症候群」

  [★]

acute coronary syndrome, ACS
急性冠状動脈症候群急性冠動脈症候群
急性心筋梗塞
[show details]

概念

BPT.388

虚血性心疾患 ischemic heart disease IHD

急性冠症候群 acute coronary syndrome ACS


運動負荷心電図」

  [★]

exercise electrocardiogram, exercise ECG
負荷心電図
心電図



運動負荷法 LAB.1519

  • :Master2段階負荷試験、トレッドミル、エルゴメーター

禁忌 LAB.1519

  1. 不安定狭心症
  2. 急性心筋梗塞発症後10日以内
  3. 心室頻拍、重症心室性期外収縮、重症上室性不整脈、高度の徐脈、高度のブロック
  4. 急性心筋炎
  5. 急性心膜炎
  6. 肺塞栓症
  7. 重症の心不全
  8. コントロールされていない高血圧、甲状腺中毒症

正常人における心電図の変化 EAB.202

  • 心拍数増加
  • PR間隔短縮 ← 伝導速度の短縮
  • P波の振幅増大(II,III,aVFで著明)、Ta波増大
  • QRS複合、T波の振幅減少
  • QT間隔短縮
RRに対するQTの割合は増大する
  • ST部分、J点の低下
  • 正常人でも起こりうる


狭心症」

  [★]

angina pectoris AP
[[]]

定義

  • 冠動脈血量が不十分で、心筋の酸素需要に対して十分な酸素を供給できていないときに生じる胸痛発作 (SPC.226)

疫学

[display]http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/05syoubyo/suiihyo24.html

病態

  • 血管が75%以上狭窄すると症状が出現してくるらしい。(参考1)
  • 負荷時の冠血流量は狭窄率が70%を越えると著明に低下する。安静時の肝血流は狭窄率が90%を越えると著明に低下する。(PHD.148)

症状

  • 胸痛(絞扼感、圧迫感)が数分持続。30分以上続く場合は心筋梗塞の疑い
  • 前胸部を締め付ける様な痛み。痛みの局在性は悪く、左肩、左内腕、顎、背部に放散する。背部痛や上腹部痛もありうる。
  • 糖尿病患者、高齢者(感覚低下あるいは認知症などによる)、精神病患者

分類

誘因

経過

発生機序

診断

問診

  • S: sudden onset : 突然発症
  • A: anterior chest pain: 前胸部痛
  • V: vagus pain : 不快な前胸部圧迫感
  • E: effort participation : 労作により誘発
  • N: nitroglycerin effective : ニトログリセリンが有効
  • S: short duration : 短時間発作

治療薬 (抗狭心症薬)

参考

  • 1.
http://www.agu-web.jp/~seminar/archives/2009/05/images/1256258430.pdf



不安」

  [★]

anxietydisturbancediscomfortfeardysphoriaanxiousuneasyanxiously
撹乱恐怖苦悶障害心配不快不快感妨害不快気分精神不安感異常感不安症恐れる



不安定」

  [★]

unstablelabileunsettledunsteadiness
易動性動揺性


症」

  [★]

sis, pathy
  • 検査や徴候に加えて症状が出ている状態

安定狭心症」

  [★]

stable anginastable angina pectoris
安定型狭心症





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