下肢

出典: meddic

leg
lower extremity, lower limb, inferior limb
下肢の筋








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和文文献

  • 脳性麻痺と診断されていた瀬川病の女性例
  • 村上 てるみ,西村 敏,舟塚 真,新宅 治夫,一瀬 宏,大澤 眞木子
  • 東京女子医科大学雑誌 83(E3), E663-E665, 2013-07-31
  • … 典型例では6歳をピークに下肢姿勢ジストニアで発症し筋固縮の進行は10歳代後半までみられるが以後緩徐になり30歳代では定常状態となる疾患である。 …
  • NAID 110009604924
  • 下肢疾患患者における日本語版Lower Extremity Functional Scaleの信頼性・妥当性・反応性の検討(平成23年度研究助成報告書)
  • 中丸 宏二,相澤 純也,小山 貴之,新田 收
  • 理学療法学 40(2), 132-133, 2013-04-20
  • 下肢に筋骨格系由来の症状を訴える外来患者71名を対象として,初回に日本語版LEFSとThe Short Form Health Survey(SF-36)に回答してもらい,1週間後と4週間後に全体的な状態の変化を7段階で評価するThe patient's global impression of change(PGIC)と日本語版LEFSに再回答してもらった。 … その結果,高い信頼性・妥当性が認められ,日本語版LEFSは下肢疾患患者のアウトカムとして使用可能であることが示唆された。 …
  • NAID 110009604113
  • 脳卒中片麻痺患者の快適歩行速度の経時的変化とその規定因子に関する検討(平成23年度研究助成報告書)
  • 武村 奈美,清水 忍,平 勝也,濱川 みちる,知花 勝也,山城 貴大,塩浜 久美子,山川 諒太,仲西 孝之,松永 篤彦
  • 理学療法学 40(2), 130-131, 2013-04-20
  • … 測定開始時と測定開始後4週後の各2時点の横断調査において,CWSと関連を認めた項目は,両群ともにいずれの時点においても麻痺側下肢機能,麻痺側筋力およびバランス機能(FBS)であった。 …
  • NAID 110009604112

関連リンク

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関連画像

横からみたところ上 肢骨 下肢 の 連結 図面解剖図弁不全による下肢静脈瘤の発生 下肢静脈瘤症例例えば 体重 60kg の 場合 上肢


★リンクテーブル★
先読み下肢の筋
国試過去問104E069」「104E067」「104E068」「107A050」「106C021」「104I046」「102E052」「103C003」「107G003
リンク元100Cases 60」「100Cases 59」「100Cases 14」「100Cases 13」「100Cases 52

下肢の筋」

  [★]

下肢の筋

関節で分類

下肢の筋の起始停止

下肢の筋

肉単P 筋名   起始 停止 支配神経 機能
R-2 大腰筋   T12(椎体)、L1-L5(椎体横突起) 大腿骨(小転子) 腰神経叢 股関節屈曲(わずかに外旋)、脊柱屈曲
R-4 小腰筋   T12、L1(椎体椎間円板) 腸恥隆起 腰神経叢 脊柱屈曲の補助
R-3 腸骨筋   腸骨(腸骨窩) 大腿骨(小転子) 腰神経叢大腿神経 股関節屈曲(わずかに外旋)、脊柱屈曲
R-7 大殿筋   腸骨(後殿筋線)、仙骨尾骨(後面)、仙結節靭帯 大腿筋膜(腸脛靭帯)、大腿骨(殿筋粗面) 下殿神経 股関節伸展(特に屈曲位からの伸展)、外旋
R-8 中殿筋   腸骨(前殿筋線後殿筋線の間) 大腿骨(大転子外側面) 上殿神経 股関節外転内旋
R-9 小殿筋   腸骨(前・後殿筋線下殿筋線の間) 大腿骨(大転子) 上殿神経 股関節外転内旋
R-6 大腿筋膜張筋   腸骨(上前腸骨棘腸骨稜脛骨(外側)(腸脛靭帯を介して) 上殿神経 大腿筋膜の緊張、大腿屈曲外転内旋
R-10 梨状筋   仙骨(前面)、腸骨(大坐骨切痕) 大腿骨(大転子) 坐骨神経層(K) 股関節外旋
R-16 上双子筋   坐骨(坐骨棘小坐骨切痕) 大腿骨(大転子) 仙骨神経叢 股関節外旋
R-17 下双子筋   坐骨(坐骨結節) 大腿骨(大転子) 仙骨神経叢 股関節外旋
R-19 大腿方形筋   坐骨(坐骨結節) 大腿骨(転子間稜) 仙骨神経叢 股関節外旋
R-15 内閉鎖筋   坐骨恥骨(閉鎖孔縁)、閉鎖膜(内面) 大腿骨(大転子転子窩) 仙骨神経叢 股関節外旋
R-14 外閉鎖筋   恥骨(閉鎖孔下部)、閉鎖膜(外面) 大腿骨(転子窩) 閉鎖神経 股関節外旋内転(弱)
S-1 長内転筋   恥骨結合および恥骨(恥骨稜) 大腿骨(粗線内側唇) 閉鎖神経 股関節内転
S-2 短内転筋   恥骨(恥骨結合恥骨結合の間) 大腿骨(粗線内側唇) 閉鎖神経 股関節内転
S-3 大内転筋   坐骨(坐骨結節)、恥骨(恥骨下枝) 大腿骨(粗線内転筋結節) 閉鎖神経脛骨神経 股関節内転伸展
S-6 恥骨筋   恥骨(恥骨櫛) 大腿骨(恥骨筋線) 閉鎖神経大腿神経 股関節内転屈曲の補助
S-7 薄筋   恥骨(恥骨結合外側縁) 脛骨(上部の内側面) 閉鎖神経 股関節内転膝関節屈曲、下肢の内旋
S-9 大腿直筋   腸骨(下前腸骨棘寛骨臼の上縁) 脛骨(脛骨粗面) 大腿神経 膝関節伸展股関節屈曲
S-11 中間広筋   大腿骨(上部3/4) 脛骨(脛骨粗面) 大腿神経 膝関節伸展
S-12 外側広筋   大腿骨(大転子粗線外側唇) 脛骨(脛骨粗面) 大腿神経 膝関節伸展
S-13 内側広筋   大腿骨(粗線内側唇) 脛骨(脛骨粗面) 大腿神経 膝関節伸展
S-14 縫工筋   腸骨(上前腸骨棘) 脛骨(上部の内側面) 大腿神経 股関節屈曲外旋外転膝関節屈曲
T-2 大腿二頭筋 短頭 大腿骨(粗線外側唇) 脛骨(腓骨頭) 腓骨神経 股関節伸展外旋膝関節屈曲
T-2 大腿二頭筋 長頭 坐骨(坐骨結節) 脛骨(腓骨頭) 脛骨神経 股関節伸展外旋膝関節屈曲
T-3 半膜様筋   坐骨(坐骨結節) 脛骨(内側顆)、大腿骨(外側顆) 脛骨神経 股関節伸展内旋膝関節屈曲内旋
T-4 半腱様筋   坐骨(坐骨結節) 脛骨(上部の内側面) 脛骨神経 股関節伸展内旋膝関節屈曲内旋
U-2 腓腹筋 外側頭 外側顆 踵骨(踵骨突起) 脛骨神経 足関節底屈膝関節屈曲
U-2 腓腹筋 内側頭 内側顆 踵骨(踵骨突起) 脛骨神経 足関節底屈膝関節屈曲
U-3 ヒラメ筋   脛骨(ヒラメ筋線)、腓骨(頭、骨幹上部) 踵骨(踵骨突起) 脛骨神経 足関節底屈
U-5 足底筋   大腿骨(外側顆の上部) アキレス腱内側縁 脛骨神経 足関節底屈
U-6 膝窩筋   大腿骨(外側顆) 脛骨(上部の後面) 脛骨神経 膝関節屈曲下の下床を形成する
V-7 後脛骨筋   脛骨(後面)、腓骨(後面) 舟状骨、3個の楔状骨立方骨、第2-4中足骨 脛骨神経 足関節内反底屈
V-1 前脛骨筋   脛骨(外側面)、骨間膜 内側楔状骨、第1中足骨(基底部) 深腓骨神経 足関節の背屈内反足底のアーチ維持
V-2 長腓骨筋   腓骨(上部の外側面・腓骨頭)、脛骨(外側顆) 内側楔状骨、第1中足骨(基底部) 浅腓骨神経 足関節外反底屈
V-3 短腓骨筋   腓骨(下部の外側面) 第5中足骨(基底部) 浅腓骨神経 足関節外反底屈
V-4 第三腓骨筋   腓骨下部の前面) 第5中足骨(基底部) 深腓骨神経 足関節外反背屈


104E069」

  [★]

  • 次の文を読み、67-69の問いに答えよ。
  • 58歳の男性。体重増加下肢浮腫とを主訴に来院した。
  • 現病歴: 3年前から降圧薬の投与を受けていた。3か月前から尿の泡立ちに気付き、1か月前から下肢の浮腫と3kgの体重増加とを認めている。
  • 既往歴: 特記すべきことはない。
  • 生活歴: 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
  • 家族歴: 父に高血圧がある。
  • 現症:  意識は清明。身長167cm、体重72kg。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧146/90mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾・腎を触知しない。前脛骨部に圧痕を伴う浮腫を認める。
  • 検査所見: 尿所見:蛋白(4+)、糖(-)、尿潜血(1+)。24時間尿蛋白4.2g/day.尿赤血球5-10/HPF、尿沈渣(超生体染色)の写真(別冊No.16A)を別に示す。血液所見:赤血球 420万、Hb l2.4g/dl、Ht 38%。血液生化学所見:血糖 98mg/dl、HbA1c 5.2、総蛋白 5.0g/dl、アルブミン 2.4g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、尿酸 6.2mg/dl、総コレステロール 325mg/dl、Na l42mEq/l、K 3.6mEq/l、Cl 108mEq/l、Ca 8.4mg/dL、P 2.7mg/dl。腎生検のH-E染色標本(別冊No.16B)、蛍光抗体基底膜(緑)とIgG(赤)染色標本(別冊No.16C)及び電子顕微鏡写真(別冊No.16D)を別に示す。
  • 治療として適切でないのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 104E068]←[国試_104]→[104F001

104E067」

  [★]

  • 次の文を読み、67-69の問いに答えよ。
  • 58歳の男性。体重増加下肢浮腫とを主訴に来院した。
  • 現病歴: 3年前から降圧薬の投与を受けていた。3か月前から尿の泡立ちに気付き、1か月前から下肢の浮腫と3kgの体重増加とを認めている。
  • 既往歴: 特記すべきことはない。
  • 生活歴: 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
  • 家族歴: 父に高血圧がある。
  • 現症:  意識は清明。身長167cm、体重72kg。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧146/90mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾・腎を触知しない。前脛骨部に圧痕を伴う浮腫を認める。
  • 検査所見: 尿所見:蛋白(4+)、糖(-)、尿潜血(1+)。24時間尿蛋白4.2g/day.尿赤血球5-10/HPF、尿沈渣(超生体染色)の写真(別冊No.16A)を別に示す。血液所見:赤血球 420万、Hb l2.4g/dl、Ht 38%。血液生化学所見:血糖 98mg/dl、HbA1c 5.2、総蛋白 5.0g/dl、アルブミン 2.4g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、尿酸 6.2mg/dl、総コレステロール 325mg/dl、Na l42mEq/l、K 3.6mEq/l、Cl 108mEq/l、Ca 8.4mg/dL、P 2.7mg/dl。腎生検のH-E染色標本(別冊No.16B)、蛍光抗体基底膜(緑)とIgG(赤)染色標本(別冊No.16C)及び電子顕微鏡写真(別冊No.16D)を別に示す。
  • 尿沈渣にみられるのはどれか。2つ選べ。



[正答]


※国試ナビ4※ 104E066]←[国試_104]→[104E068

104E068」

  [★]

  • 次の文を読み、67-69の問いに答えよ。
  • 58歳の男性。体重増加下肢浮腫とを主訴に来院した。
  • 現病歴: 3年前から降圧薬の投与を受けていた。3か月前から尿の泡立ちに気付き、1か月前から下肢の浮腫と3kgの体重増加とを認めている。
  • 既往歴: 特記すべきことはない。
  • 生活歴: 喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
  • 家族歴: 父に高血圧がある。
  • 現症:  意識は清明。身長167cm、体重72kg。体温36.4℃。脈拍68/分、整。血圧146/90mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾・腎を触知しない。前脛骨部に圧痕を伴う浮腫を認める。
  • 検査所見: 尿所見:蛋白(4+)、糖(-)、尿潜血(1+)。24時間尿蛋白4.2g/day.尿赤血球5-10/HPF、尿沈渣(超生体染色)の写真(別冊No.16A)を別に示す。血液所見:赤血球 420万、Hb l2.4g/dl、Ht 38%。血液生化学所見:血糖 98mg/dl、HbA1c 5.2、総蛋白 5.0g/dl、アルブミン 2.4g/dl、尿素窒素 18mg/dl、クレアチニン 1.0mg/dl、尿酸 6.2mg/dl、総コレステロール 325mg/dl、Na l42mEq/l、K 3.6mEq/l、Cl 108mEq/l、Ca 8.4mg/dL、P 2.7mg/dl。腎生検のH-E染色標本(別冊No.16B)、蛍光抗体基底膜(緑)とIgG(赤)染色標本(別冊No.16C)及び電子顕微鏡写真(別冊No.16D)を別に示す。
  • 診断はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 104E067]←[国試_104]→[104E069

107A050」

  [★]

  • 64歳の男性。下肢の痛み、感覚鈍麻および体重減少を主訴に来院した。半年前の健康診断で高血糖を初めて指摘されたが腎障害はなく医療機関を受診しなかった。1か月前から両下肢感覚鈍麻があり、食欲低下が続き体重が3kg減少した。身長170cm、体重58kg。体温37.0℃。脈拍92/分、整。血圧148/86mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。両下腿の感覚低下を認める。下腿に浮腫と紫斑とを認めない。尿所見:蛋白3+、糖(-)、沈渣に赤血球30~49/1視野、顆粒円柱1-4/1視野。血液所見:赤血球311万、Hb 9.5g/dl、Ht 29%、白血球4,500(分葉核好中球63%、好酸球4%、好塩基球1%、単球7%、リンパ球25%)、血小板24万。血液生化学所見:空腹時血糖132mg/dl、HbA1c(NGSP)6.4 %(基準4.6~6.2)、総蛋白6.8g/dl、アルブミン3.0g/dl、尿素窒素69mg/dl、クレアチニン4.3mg/dl、総コレステロール266mg/dl、トリグリセリド215mg/dl、Na 140mEq/l、K 6.0mEq/l、Cl 110mEq/l、Ca 8.6mg/dl、P 5.0mg/dl。免疫学所見:CRP 3.5mg/dl、CH50 54.7U/l(基準30~40)。腎生検のPAS染色標本(別冊No.21)を別に示す。
  • 最も考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 107A049]←[国試_107]→[107A051

106C021」

  [★]

64歳の女性。 2週前から、家庭用血圧計で測定した脈拍が毎分90回を超えるようになったことを心配して来院した。 1週前から、 2階まで階段を昇ると息切れを自覚するようになった。食生活に偏りはなく、過去1年の体重は一定しており、便通は5日に1回程度、黒色調であったという。体温36.2℃。脈拍96/分、整。血圧132/72mmHg。呼吸数24/分。眼瞼結膜は蒼白である。眼球結膜に黄染を認めない。甲状腺の腫大を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするⅡ/Ⅵ度の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部に腹痛や圧痛を認めない。

  • 診察する部位で最も重要なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106C020]←[国試_106]→[106C022

104I046」

  [★]

  • 67歳の男性。労作時胸痛の再発を主訴に来院した。10年前に胃潰瘍の既往がある。4か月前に狭心症高血圧高尿酸血症および高脂血症と診断され、経皮的冠動脈ステント留置術を受けた。その後は胸痛が消失し体調が良かったため、自己判断で1週前から処方薬の内服を中断していた。意識は清明。身長168cm、体重68kg、脈拍72/分、整。血圧132/78mmHg。心尖部でIV音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下肢浮腫を認めない。
  • 以前服薬していた薬剤の中で、中断が労作時胸痛の再発に最も影響したのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 104I045]←[国試_104]→[104I047

102E052」

  [★]

  • 71歳の男性。腰痛と会陰部のしびれとを主訴に来院した。10年前から時々腰痛を自覚していたが、2年前から腰痛が強くなり、歩行後に右足先がしびれるようになった。3か月前からは100mの歩行で会陰部に強いしびれが生じ、尿意を催すようになった。腰かけて数分休むと症状は消失する。腰椎の前屈は正常であるが、後屈は制限されている。
  • この患者にみられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102E051]←[国試_102]→[102E053

103C003」

  [★]

  • 血圧で正しいのはどれか。
  • a. 起床時が最も低い。
  • b. 運動中は低下する。
  • c. 入浴後に上昇する。
  • d. 加齢とともに上昇する。
  • e. 上肢よりも下肢が低い。
[正答]


※国試ナビ4※ 103C002]←[国試_103]→[103C004

107G003」

  [★]

  • a 下肢骨折
  • b 肩関節脱臼
  • c 急性虫垂炎
  • d 重症広範囲熱傷
  • e 十二指腸潰瘍穿孔


[正答]


※国試ナビ4※ 107G002]←[国試_107]→[107G004

100Cases 60」

  [★]

attend
vt.
~に出席/参列する、(学校に)行く(go toより堅い語)
The normal ECG and chest X-ray when he attended hospital after an episode do not rule out an intermittent conduction problem.
(結果として)~に伴う
~に同行/同伴する、付き添う、仕える。往診する。~の世話をする、~に気をつける、見張る
vi.
出席/参列/出勤する(at)
留意/注目/傾聴する(to)。身を入れる、勢力を注ぐ、心を傾注する(to)。世話をする、気を配る(to)
仕える、付きそう(on)。(危険困難などが)伴う(on)
productive
  • adj
outflow
  • n.
obstruction
  • n.
the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害示唆している)
obstruction to outflow
流出障害
  • ex.
the clinical picture suggests obstruction to outflow from the stomach.(この臨床像は胃流出障害示唆している)
aqueous outflow from the eye (眼球からの房水流出)
retain
re + tent (tineo=teneo) = to hold back
  • vt.
  • 保持する、保有する、保留する、持ち続ける、維持する。(使用のために)確保しておく
  • (ある場所に)保つ、保持する。(熱などを)保っている、失わないでいる
  • 忘れないでいる、覚えている
  • (弁護士気腫・召使いなどを)雇っておく、抱える
  • 使用/実行し続ける。(廃止しないで)そのままにしておく
palliation
n.
寛解、緩和
volvulus
腸捻転
bezoar
胃石
malrotation
腸回転異常
intussusception
腸重積
succussion
n.
強く揺り動かすこと、強く揺れること
splash
n.
はね返し、はねかけ。はねかす音。
どっと流れる水。
unit
1 unit = 10 ml of ethanol
□350ml アルコール5%
350x0.05/10=1.75 unit
http://pohwa.adam.ne.jp/you/hobby/ryori/sake2.html
1unitの量が国によって違う。純エタノール換算で、1英unitは8g=10ml(英糖尿病協会採用の数値)、1米unitは15g(20ml弱:1drinkとも)で、日本では10~14g程度(代謝熱量80Kcalが基準食品成分表5訂版,2002)や20ないし23g(日本酒1合分)を1unitとしている。日本医学界では1unit=20g(体積に換算すると25ml)を採用することが多いので、ここでもそれに従う。この基準(1unit=20g=25ml)で計算すると、40度のウィスキー1ショット(=1オンス:英液量オンスで28.41ml、米液量オンスで29.57ml日本の1ショットで30ml)が約0.5unitとなる。5度のビールなら500mlでだいたい1unit(この、日本酒1合≒ウィスキーダブル≒ビール500cc≒1unitという関係は、覚えておくと便利かもしれない:ワインなどは日本酒に準じるので、1本750mlがだいたい4unit強である)。
主訴体重減少
(主訴にまつわる症状)
 ・4ヶ月で10kg減少、食欲の減少、嘔吐(頻度次第に増えてきている。嘔吐物と量:何時間も前に食べたものを多量嘔吐する)
(主訴以外の症状)
 ・一ヶ月前から脱力感(部位:特に下肢で著しい(丘に登ったり、階段を上ったりするとき))
嗜好歴:喫煙 20/day飲酒 10units/week (ビール 6本弱)
家族歴:なし
既往歴高血圧(2年間β遮断薬治療、4ヶ月前に服薬中止)
身体所見 examination
バイタル:82/分、血圧 148/86 mmHg
全身やせ、体調が悪そう(unwell)。
呼吸器心血管系に異常なし
腹部:腫瘤触知せず、圧痛なし、振盪音/振水音を認める
検査所見 investigations
低値ナトリウムカリウムクロライド尿素
高値重炭酸
Q
1. これらの所見の説明は?
2. もっともな診断は?
A
 胃流出路の閉塞 = 食後嘔吐 + 胃の振水音
 高BUN + 低CRE → 脱水
 低Na,Cl,H+ → 嘔吐
 HCl喪失 → 代謝性アルカローシス
  H:細胞内→外
  K:細胞外→内
  従って、低カリウム血症 → 筋力低下脱力
 胃流出路の閉塞原因胃癌とか胃潰瘍による瘢痕
 診断には上部消化管内視鏡生検(組織診)、その後にCT(局所浸潤、転移巣検索)
 治療法:腫瘍だったら腹腔鏡による腫瘍摘出術。その他の場合手術をしたり、薬物療法をしたり、、、
学習ポイント
嘔吐嘔気 nausea and vomiting DIF.321, vomitus DIF.449 IMD.351
解剖で考えよう。縦に解剖、横に病因
鼻咽頭 扁桃、外来異物
食道 アカラシア、逆流性食道炎、食道癌 ・・・嚥下困難があるはず
胃 胃炎消化性潰瘍胃癌幽門部病変(ポリープ、癌、潰瘍;胃の出口閉塞させる)。子供だったら幽門狭窄症
十二指腸潰瘍十二指腸炎、Billroth II法による輸出脚の閉塞、Billroth I/II法によるダンピング症候群。胆汁性胃炎原因となる。
小腸小腸閉塞(腸重積腸回転異常症、胃石症、癌腫限局性回腸炎)
結腸潰瘍性大腸炎、アメーバ症、腫瘍男。腸間膜動脈血栓症
消化管全体:Strongyloides, Ascaris, Taenia solium
・β遮断薬の服用中止で何が起こる?
 狭心症発作性高血圧
 なんでやめたんだろう? → 副作用:(1%程度に)めまい全身倦怠感、頭痛徐脈出現
・振盪音
 腹水胃内容物貯留によって聴取される。
BUN高値、Cre低値
suggest a degree of dehydration

BUN

==検査値の異常 (異常値の出るメカニズム第5版 p.144)==
===BUN上昇===


100Cases 59」

  [★]

☆case59 尿中の血液
52歳 ビジネスマン
顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。
主訴顕微鏡的血尿
現病歴:6ヶ月前、new jofのためのisurance medical血尿指摘された。以来家庭医に2回血尿指摘された。以前尿検査正常だった。一度も顕微鏡指摘されたことが無く、泌尿器系症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚聴覚問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)
既往歴:特記無し。
家族歴:特記無し。腎臓病家族歴無し
身体所見
 栄養状態良く体調はよい。心拍:72/分、整。血圧:146/102 mmHg心血管系呼吸器系腹部神経学所見:異常なし。眼底鏡arteriovenous nippingを認める。
検査
(血液生化学)
 上昇尿素クレアチニン、γ-GTP
 
(尿検査)
蛋白:++。血尿:++。赤血球:>100 red cells
24時間尿蛋白:1.2g; 正常値 <200mg/24hr
(その他)
ECG左室拡大。腎超音波検査:大きさは正常
(第一パラグラフ)
 ・顕微鏡的血尿原因腎臓尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。
 ・顕微鏡的血尿 + 高度タンパク尿 + 高血圧 + 腎障害 = 慢性糸球体腎炎病態
 ・γ-GTP高値アルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する
 ・男性推奨されるアルコール摂取上限は、28unit/週 ()
(第二パラグラフ)IgA腎症
 ・IgA腎症先進国における一般的糸球体腎炎メサンギウム領域におけるIgA蓄積特徴的
 ・患者はしばしば、上気道感染同時におこる顕微鏡血尿エピソードがある
 ・IgA腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。
 ・IgA腎症患者の20%は20年の経過末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。
(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群
 ・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuriaminimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性疾患である。
 ・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)
 ・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性ひどく影響を受ける。
(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?
 ・腎生検
 ・age>50: 尿細胞診前立腺特異抗原膀胱鏡 → 除外診断のため(膀胱前立腺病変)
 ・肝超音波検査必要で、肝生検考慮するべき。
(第五パラグラフ)What advice would you give this patient
 ・指導禁酒血圧コントロール
 ・経過観察:透析腎移植移行しうるため
 ・血清/血漿クレアチニン:これはGFRが50%減らないと上昇しない → この症例では軽度クレアチニン上昇腎機能正常腎機能の40%であることを示す。
 ・治療免疫抑制薬IgA腎症大部分透析導入を遅らせるという証拠はない
■KEYPOINT
 ・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。
 ・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱前立腺疾患除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき
 ・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇腎機能の大きな喪失を示している。
 ・大量アルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。
もっとも一般的顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因
IgA腎症
菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)
アルポート症候群(XR)
■高血圧病理的帰結 HIM.1552
・高血圧が生み出すリスクファクター粥状硬化症
・高血圧悪化因子?(predisposing factor)となる疾患心不全、冠動脈疾患梗塞腎臓病、末梢動脈疾患
 心臓:高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的構造的適応 → 左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全血行異常(冠状動脈粥状硬化微小血管障害による)、不整脈
 左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による) → ↑リスク:冠動脈疾患梗塞、慢性心不全突然死
 拡張期機能不全:(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))
 脳:(高血圧は脳梗塞脳出血リスクファクター)
  ・認知症(脳梗塞による)
  ・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度頭痛悪心嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態変調をきたす)
 腎臓:高血圧腎障害と末期腎臓病リスクファクター
  ・腎臓における粥状硬化性の高血圧関連した血管損傷は、最初糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体糸球体の後の構造虚血性変化を起こす。
  ・糸球体損傷糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷結果かもしれない。
  ・糸球体病理糸球体硬化症を呈し、そして尿細管虚血により萎縮する。
 末梢動脈長期にわたって持続する高血圧により、下肢動脈狭窄させる → 跛行
 網膜交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )
AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.
顕微鏡的血尿
 血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。 しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。
glossary
modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。


100Cases 14」

  [★]

☆case14 複視
glossary
diplopia n. 複視
筋力低下筋無力筋脱力 muscle weakness, muscular weakness
sunken
vt. sinkのpp.
adj.
沈没した、沈んだ、水中の
沈下した、一段低いところにある
落ち込んだ、くぼんだ
3,4-ジアミノピリジン 3,4-diaminopyridine 3,4-DAP K+チャネル阻害薬;ランバートイートン筋無力治療
症例
43-year-old woman
cheif complaint: diplopia
present history: diplopia and holding her head up ; more marked in the evenings, for the last 3 months. difficulty of chewing. voice has become quieter. weight loss (3kg / 6months). non-smoker. drinks about 15 units/week. no regular medication.
past history: no significant previous medical illnesses.
family history: lives with her husband and three children.
診察 examination
looks well.
organ systems: normal; cardiovascular, respiratory, and abdominal systems.
muscle power; grossly normal. decrease after testing a movement repetitively.
motor function: normal; tone, coordination, reflexes and sensation.
bilateral ptosis. exacerbated by prolonged upward gaze
eye: normal; pupillary reflexes, eye movements, and funduscopy
■答え
diagnosis: myathenia gravis
differential diagnoses:
CASES
上位and/or下位運動ニューロン motor neurone disease 運動ニューロン疾患線維束性攣縮進行例では筋力低下
muscular dystrophy 筋ジストロフィー:ある種の筋肉選択的筋力低下する。家族歴がある。
dystrophia myotonica 強直性筋ジストロフィー咬筋側頭筋胸鎖乳突筋筋萎縮四肢遠位端の筋萎縮顔貌特徴的(前頭部脱毛、無表情、窪んだ頬)。家族歴ある。筋電図診断有用(急降下爆撃音)。
polymyositis 多発筋炎普通皮疹関節痛出現CK上昇筋生検診断有用
myopathy ミオパチー:甲状腺中毒性ミオパチー甲状腺機能低下症によるミオパチークッシング症候群によるミオパチーアルコール性のミオパチー
神経筋接合部non-metastatic associations of malignancy (paraneoplastic syndrome(傍腫瘍性症候群 = 腫瘍随伴症候群)のこと):胸腺腫症例の10%に重症筋無力症がみられる。ランバートイートン筋無力症候群小細胞癌関連がある。
HIM.2674
Treatment with penicillamine (used for scleroderma or rheumatoid arthritis) may result in true autoimmune MG, but the weakness is usually mild, and recovery occurs within weeks or months after discontinuing its use.
 重症筋無力症の誘発ペニシラミン(強皮症関節リウマチ治療に用いられる)。
  mildだし、薬剤中断改善する。
Aminoglycoside antibiotics or procainamide can cause exacerbation of weakness in myasthenic patients; very large doses can cause neuromuscular weakness in normal individuals.
 重症筋無力症の悪化:アミドグリコシド系抗菌薬、プロカインアミド
  MG患者筋脱力悪化する。
参考文献
HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition
IMD = 内科診断学第2版


100Cases 13」

  [★]

☆case13 手の筋力の低下
glossary
brisk adj. (人・態度が)活発な、元気のよい、きびきびした。ぶっきらぼうな、素っ気ない。(商売が)活況の(⇔dull)。小気味のよい、(大気など)爽快な、気持ちのよい。(味などが)ピリッとする。鋭い。(飲料が)盛んに泡立つ
dysarthria n. difficulty in articulating words due to disease of the central nervous system 構音障害
dysphasia n. loss of or deficiency in the power to use or understand language as a result of injury to or disease of the brain 失語症言語障害
multidisciplinary adj. 集学的
gastrostomy 胃瘻造設術
feeding gastrostomy n. Surgery A procedure in which an opening is created in the anterior wall of the stomach to allow suction decompression and improved respiratory function by eliminating the need for a nasogastric feeding tube
症例
67歳、男性 元大学講師(retired university lecturer)
主訴左手筋力低下と筋萎縮
現病歴左手を使った労作後に左手筋力が低下する(例えば、ドライバーを使った後など)。前腕の筋に疝痛をみとめる。発話はわずかに流暢であり(slight slurred)、水を飲んだあとで窒息しだす。服用薬はシンバスタチンアスピリンアテノロール喫煙はしない。飲酒は週にワインのボトルを1本あける。
既往歴高血圧が15年間続いている。3年前に心筋梗塞
家族歴:妻と暮らしている。大きくなった2人の子供がいる。
診察 examination
 血圧:146/88 mmHg心血管系呼吸器系腹部に異常を認めない。上肢萎縮を認める。特に左手に著しい萎縮を認める。両側上腕の筋にいくらか線維性筋攣縮を認める。筋力は左で全般的に低下(globaly reduced)、右手でわずかに低下。筋緊張正常上腕二頭筋反射上腕三頭筋反射両側ともに活発に認められる(brisk)。感覚喪失(sensory loss)は認めない。わずかに構音障害を認める
キーワード着目するポイント
 筋萎縮、線維性筋攣縮、感覚喪失なし
解説
(第1パラグラフ) 疫学
・この男は運動ニューロン疾患
・この疾患原因不明疾患で、脊髄脳神経核運動皮質に影響を及ぼす。
・この病気普通50-70歳で出現する。
(第2パラグラフ) 症状
筋力低下と筋萎縮一側の手か腕にあらわれるのが一般的 ← 両側性でないということか。
筋力低下は運動後に最も顕著に表れる
前腕疝痛疾患初期一般的である。
患者下肢筋力低下あるいは構音障害言語障害を訴えてやってくることがある。
・この病態特徴的な生理的徴候は線維性攣縮(筋束不規則で早い収縮。下位運動ニューロン障害示唆) → 下肢運動ニューロン損傷による筋肉脱神経原因
反射著明 → 皮質運動ニューロン喪失による。
・感覚喪失はない
(第3パラグラフ) 鑑別
進行例では診断容易だが、初期ではmore problematic
疲労悪化する四肢筋力低下は「重症筋無力症」と混乱する。
老人における失語症構音障害原因は、「脳血管障害による偽性球麻痺」であることがより一般的
上肢に感覚障害を伴わない筋萎縮線維束攣縮を呈する他の疾患として「頚髄症」がある。
・「外傷」や「心尖部肺癌(パンコースト腫瘍)」による腕神経叢損傷で腕に症状があらわれるかもしれない。
・末梢運動神経優位のニューロパチー対側性筋力低下と反射の低下というパターンを起こす。 ← ?
(第4パラグラフ) 症状経過
運動ニューロン疾患進行性不治病態
・足の痙性麻痺発現する傾向がある
球麻痺失語症構音障害を起こす
肛門括約筋普通影響を受けない
知能一般的影響を受けない
(第5パラグラフ) 治療管理
・この病態に対して治癒的治療法はない
発症から平均生存期間は2-4年
医師診断予後について患者家族に説明しなければならない。
集学的チームサポート提供しなければいけない。
病気進行して発話が悪くなったとき、コンピュータの使用で会話は補助されうる。
feeding gastrostomy十分カロリー摂取可能するために必要かもしれない。
非侵襲的呼吸器呼吸不全補助するために使われうる
普通気管支肺炎死亡する
運動ニューロン疾患とは?
運動ニューロン疾患 motor neuron disease MND
参考文献
HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition
IMD = 内科診断学第2版


100Cases 52」

  [★]

☆case52 全身性筋力低下
glossary
筋力低下筋無力筋脱力 muscle weakness, muscular weakness
denture 義歯
leg 脚、下肢
bruising 打撲打撲傷
hair follicle 毛包
edentulous adj. 歯のない。歯を失った、全歯欠損
症例
82歳、男性
主訴筋力低下全身倦怠感
現病歴:(以前から続く)筋痛関節痛(特に肘、手首、膝)。3週間前に転倒して足を打ち、足に局所的な痛みがある。喫煙歴なし。飲酒歴なし。服用薬なし。
既往歴:12年前に心筋梗塞になった。心筋梗塞βブロッカー処方されていたが、過去6年間は処方薬を持ってなかった。20年前に胆嚢摘出術
家族歴
社会歴:労働者として働いていた。63歳に退職。2階のアパート(in a second-floor flat)に単身で住んでいる。妻は5年前に死亡。息子が一人おり、アイルランドに在住している。息子とは3年間会っていない。
診察 examination
 肢帯周辺の筋肉圧痛。肘、手首、肘周辺にも圧痛。口には異常がないが舌がかなり平坦化。歯はなく、義歯は無くしている。循環器系呼吸器系消化器系に異常なし。下肢では右脚の脛の前面に(superficial laceration)が認められる。このlacerationは血かにじみ出ており治癒していない。下肢には出血斑が認められる部分がある。腕や脚に打撲傷がみとめられる広い範囲がある。彼が言うには、この打撲傷はどんな外傷とも関係がないとのことである。
検査 investigation
 ヘモグロビン低値MCV低値
■答え
(第一パラグラフ)
dietary history重要historyの中でも重要部分
・特に今回のような症例では重要
・今回の症例では、多くの特徴栄養的問題を示している。
 ・家族援助が無く、5年間widowerである。
 ・2階のアパートに独りで住んでいる。get outが困難である。
 ・義歯を無くしており、食べるのが痕案である。
(第二パラグラフ)
凝固異常関係しうる点状出血皮疹(petechial rash)が見られるが、血小板数正常
毛包の周りに分布しているかどうかを見るために皮疹を注意深く診察することが重要。 ← どういうこと?
・多くの特徴壊血病示唆
体内ビタミンCストックは2-3ヶ月。
壊血病特徴皮疹筋肉関節の痛みと圧痛、創傷治癒遅延小球性貧血
全歯欠損している患者では、古典的壊血病特徴である歯肉出血はないであろう(would not be present)
(第三パラグラフ)
・血清中のビタミンCレベル正常患者で広い範囲にあるので、測定は難しい。
・この患者ではアスコルビン酸を経口的ビタミンCレベル正常に戻すことで(replacement)することで、2週間で症状が消えた。
・この状況で(in this situation)、他の栄養欠乏を探したり、退院後再発しない状況保証するための手続きをすることが重要である。
■KEY POINTS
・特に老人では栄養歴は臨床的評価に入れるべき
ビタミン不足はあらゆる栄養吸収不良の問題がない場合、貧しい食生活を送っている患者に起こる。




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