モルヒネ

出典: meddic

morphine
morphinum
モルフィン
塩酸モルヒネ morphine hydrochloride
MSコンチンMSツワイスロンアヘンチンキアヘンチンキアヘン散アポカインアンペックエチルモルヒネ塩酸塩水和物オプソカディアンドーフル散パシーフピーガードプレペノンモヒアトモルペス
アヘンアルカロイドオピオイドモルヒネ中毒
アヘンアルカロイド系麻薬

薬理作用

・鎮痛作用:経口投与では効果小(肝初回通過効果)

  • 精神作用:痔痛患者に陶酔感euphoria,健常人に不快感dysphoria
  • 鎮静作用:ヒト,サル,イヌ,ウサギ,ラット
  • Straub tail反応: morphineの脊髄興奮作用によりマウスの尾が立ちあがる。
  • 呼吸抑制作用:呼吸中枢のC02に対する反応性低下 う急性中毒死
  • 催吐作用:延髄chemoreceptor trigger zone (CTZ)に作用--吐き気,噛吐
  • 心血管作用:動静脈の緊張低下-心臓負荷減少-→肺うっ血,浮腫を軽減  ←  肺静脈各調査用により肺うっ血を改善させるからこういう症例に良いらしい(105C031)
  • 消化管作用:腸管神経叢のACh遊離抑制 →蠕動運動抑制 

       腸管壁から5-HT遊離   →腸管平滑筋の緊張亢進

  • 胆管内圧上昇: Oddi括約筋の収縮(だから胆石症の時には注意)
  • 縮瞳作用:動眼神経核の刺激
  • 反復投与-耐性,身体的・精神的依存が形成
  • 突然の休薬・オピオイド括抗薬投与-禁断症状withdrawal symptoms
  • (振戦,不安,不眠,疫撃,発汗,鼻汁,流涙,発熱,血圧上昇,頻脈,
  • 下痢,腹痛,堰吐など)


SPC.206
  • 中枢作用
  • 鎮痛
  • 快感、鎮静、眠気、知的鈍麻
  • 呼吸抑制
  • 鎮咳
  • 悪心・嘔吐
  • 瞳孔縮小
  • 末梢作用
  • 循環器系:ほとんど影響ない
  • 消化器系:消化管運動低下(平滑筋の緊張亢進によるらしいい)、胆管攣縮
  • 泌尿器:平滑筋の緊張により尿管スパズム、膀胱排尿筋収縮、利尿ホルモン分泌増加、尿閉。
  • その他:肥満細胞からのヒスタミン遊離により発赤、熱覚、発汗、気管支収縮。

適応

  • 術後痛(硬膜外投与,副作用に拝み,呼吸抑制)。末期癌疼痛
  • 心筋梗塞の疼痛
  • 手術後の腸管揺動運動抑制
  • 激しい下痢(ロペラミドの開発により使用は減少)、激しい咳

循環器

  • 末梢血管を拡張し静脈還流量を減少させる。ファロー四徴症における無酸素発作の予防につかわれる(YN.C-123)、らしい

注意

禁忌

モヒアト注射液
  • 1. 重篤な心疾患のある患者〔症状を悪化させるおそれがある。〕
  • 2. 重篤な呼吸抑制のある患者〔呼吸抑制を増強する。〕
  • 3. 気管支喘息発作中の患者〔気道分泌を妨げる。〕
  • 4. 重篤な肝障害のある患者〔昏睡に陥ることがある。〕
  • 5. 慢性肺疾患に続発する心不全の患者〔呼吸抑制や循環不全を増強する。〕
  • 6. 痙攣状態(てんかん重積症、破傷風、ストリキニーネ中毒)にある患者〔脊髄の刺激効果があらわれる。〕
  • 7. 急性アルコール中毒の患者〔呼吸抑制を増強する。〕
  • 8. アヘンアルカロイド及びアトロピンに対し過敏症の既往歴のある患者
  • 9. 緑内障の患者〔アトロピンの抗コリン作用により房水通路が狭くなり眼圧が上昇し、緑内障を悪化させるおそれがある。〕
  • 10. 前立腺肥大による排尿障害、尿道狭窄、尿路手術術後の患者〔排尿障害を増悪することがある。〕
  • 11. 器質的幽門狭窄、麻痺性イレウス又は最近消化管手術を行った患者〔消化管運動を抑制する。〕
  • 12. 出血性大腸炎の患者〔腸管出血性大腸菌(O157等)や赤痢菌等の重篤な細菌性下痢のある患者では、症状の悪化、治療期間の延長をきたすおそれがある。〕

副作用

添付文書

  • モヒアト注射液
[display]http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/8119505A1050_2_01/8119505A1050_2_01?view=body



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和文文献

  • 強オピオイド モルヒネ (緩和ケア特集 鎮痛薬の特徴はやわかり手帳 : お役立ちポケットカードつき)
  • 矢吹 律子,久永 貴之
  • プロフェッショナルがんナーシング 2(4), 414-419, 2012-08
  • NAID 40019399572
  • 各オピオイド製剤で異なるオピオイド耐性 (特集 薬剤耐性Up-to-Date : 感染症・がん領域を中心に) -- (がん領域)
  • 上園 保仁,須藤 結香
  • 月刊薬事 54(8), 1301-1305, 2012-08
  • NAID 40019398798
  • 緩和医療領域で使用するおもな薬剤 (特集 小児緩和医療 : 包括医療としての取り組み) -- (緩和医療として提供する内容)
  • 下山 直人,下山 恵美
  • 小児科診療 75(7), 1143-1149, 2012-07
  • NAID 40019357973
  • 症例報告 ドパミンシステムスタビライザーであるアリピプラゾールの少量投与によって,モルヒネ依存から離脱できた難治性慢性疼痛の1例
  • 笠原 諭,大谷 晃司
  • Practice of pain management : 学際的治療による有効な疼痛マネジメントを追求する 3(2), 130-132, 2012-06
  • NAID 40019345578

関連リンク

モルヒネ(morphine、英語発音: /ˈmɔːrfiːn/ モーフィーン)は、アヘンに含まれる アルカロイドで、チロシンから生合成される麻薬のひとつ。「モルフィン」「モヒ」とも言う。 ベンジルイソキノリン型アルカロイドの一種。分子式 C17H19NO3。分子量285.4。 モルヒネ ...
医療用麻薬のモルヒネとは?痛み止めのために処方されるされることがあるモルヒネ。 意外と知らないことが多いです。そしてモルヒネに対する誤解も多々あるようです。癌の 痛みとモルヒネの効果は?モルヒネの服用で死期は早まるのか?モルヒネは末期がん に ...

関連画像

モルヒネ各種 写真day13 「モルヒネ増量」モルヒネ下さい^^モルヒネの粉薬・水薬、塩酸 モルヒネ 疼痛緩和に…塩酸モルヒネ錠

添付文書

薬効分類名

  • 持続性癌疼痛治療剤

販売名

モルペス細粒2%

組成

  • モルペス細粒2%は、1g中 モルヒネ硫酸塩水和物を20mg含有する製剤で、1包(0.5g)中モルヒネ硫酸塩水和物10mgを含有する。
    添加物として亜硫酸水素ナトリウム、ラウリル硫酸ナトリウム、アスパルテーム、セタノール、セルロース、乳糖水和物、ヒドロキシプロピルセルロース、無水ケイ酸、その他10成分を含有する。

禁忌

  • 重篤な呼吸抑制のある患者[呼吸抑制を増強する。]
  • 気管支喘息発作中の患者[気道分泌を妨げる。]
  • 重篤な肝障害のある患者[昏睡に陥ることがある。]
  • 慢性肺疾患に続発する心不全の患者[呼吸抑制や循環不全を増強する。]
  • 痙攣状態(てんかん重積症、破傷風、ストリキニーネ中毒)にある患者[脊髄の刺激効果があらわれる。]
  • 急性アルコール中毒の患者[呼吸抑制を増強する。]
  • アヘンアルカロイドに対し過敏症の患者
  • 出血性大腸炎の患者[腸管出血性大腸菌(O157等)や赤痢菌等の重篤な細菌性下痢のある患者では、症状の悪化、治療期間の延長を来すおそれがある。]

効能または効果

  • 激しい疼痛を伴う各種癌における鎮痛
  • モルヒネ硫酸塩水和物として、通常、成人1日20〜120mgを2回に分割経口投与する。
    なお、初回量は10mgとすることが望ましい。
    症状に応じて適宜増減する。

慎重投与

  • 心機能障害のある患者[循環不全を増強するおそれがある。]
  • 呼吸機能障害のある患者[呼吸抑制を増強するおそれがある。]
  • 肝・腎機能障害のある患者[代謝・排泄が遅延し副作用があらわれるおそれがある。](「薬物動態」の項参照)
  • 脳に器質的障害のある患者[呼吸抑制や頭蓋内圧の上昇を起こすおそれがある。]
  • ショック状態にある患者[循環不全や呼吸抑制を増強するおそれがある。]
  • 代謝性アシドーシスのある患者[呼吸抑制を起こすおそれがある。]
  • 甲状腺機能低下症(粘液水腫等)の患者[呼吸抑制や昏睡を起こすおそれがある。]
  • 副腎皮質機能低下症(アジソン病等)の患者[呼吸抑制作用に対し、感受性が高くなっている。]
  • 薬物依存の既往歴のある患者[依存性を生じやすい。]
  • 高齢者(「高齢者への投与」の項参照)
  • 新生児、乳児(「小児等への投与」の項参照)
  • 衰弱者[呼吸抑制作用に対し、感受性が高くなっている。]
  • 前立腺肥大による排尿障害、尿道狭窄、尿路手術術後の患者[排尿障害を増悪することがある。]
  • 器質的幽門狭窄、麻痺性イレウス又は最近消化管手術を行った患者[消化管運動を抑制する。]
  • 痙攣の既往歴のある患者[痙攣を誘発するおそれがある。]
  • 胆嚢障害及び胆石のある患者[胆道痙攣を起こすことがある。]
  • 重篤な炎症性腸疾患のある患者[連用した場合、巨大結腸症を起こすおそれがある。]
  • ジドブジン(アジドチミジン)を投与中の患者(「相互作用」の項参照)


重大な副作用

1)ショック

  • ショックを起こすことがあるので、観察を十分に行い、症状があらわれた場合には適切な処置を行うこと。

2)依存性

  • 連用により薬物依存を生じることがあるので、観察を十分に行い、慎重に投与すること。また、連用中における投与量の急激な減少ないし投与の中止により、あくび、くしゃみ、流涙、発汗、悪心、嘔吐、下痢、腹痛、散瞳、頭痛、不眠、不安、譫妄、振戦、全身の筋肉・関節痛、呼吸促迫等の退薬症候があらわれることがあるので、投与を中止する場合には、1日用量を徐々に減量するなど、患者の状態を観察しながら行うこと。

3)呼吸抑制

  • 呼吸抑制があらわれることがあるので、息切れ、呼吸緩慢、不規則な呼吸、呼吸異常等があらわれた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行うこと。なお、本剤による呼吸抑制には、麻薬拮抗剤(ナロキソン、レバロルファン等)が拮抗する。

4)錯乱、譫妄

  • 錯乱、譫妄があらわれることがあるので、このような場合には、減量又は投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

5)無気肺、気管支痙攣、喉頭浮腫

  • 無気肺、気管支痙攣、喉頭浮腫があらわれるとの報告がある。

6)麻痺性イレウス、中毒性巨大結腸

  • 炎症性腸疾患の患者に投与した場合、麻痺性イレウス、中毒性巨大結腸があらわれるとの報告がある。

7)肝機能障害

  • AST(GOT)上昇、ALT(GPT)上昇、Al−P上昇等があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には適切な処置を行うこと。

薬効薬理

  • 痛覚情報が末梢から脊髄後角を経て脳に入り視床、大脳皮質知覚領に至る痛覚求心路の抑制による4)
    中枢神経系内のいくつかの部位における作用によるものであり、脊髄及び多くの脊髄上部における部位が確認されている5)

有効成分に関する理化学的知見

  • 白色の結晶又は結晶性の粉末で、においはない。酢酸(100)に溶けやすく、水にやや溶けやすく、メタノール又はエタノール(95)に溶けにくく、クロロホルム又はジエチルエーテルにほとんど溶けない。


★リンクテーブル★
国試過去問107C030」「105C031」「102C030」「106E041」「106B041」「103F023」「096E041」「106A009」「107E028」「105D012」「108I008」「106I027」「096G072
リンク元ファロー四徴症」「嘔吐」「オピオイド受容体」「薬物濫用」「WHO方式癌疼痛治療
拡張検索塩酸モルヒネ」「モルヒネ塩酸塩」「ジアセチルモルヒネ

107C030」

  [★]

  • 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
  • 48歳の男性。腹部膨満感腰痛および腹痛を主訴に来院した。
  • 現病歴:2年前に胃癌で胃全摘術を受け、その後外来で約6か月間の抗癌化学療法を受け外来通院で経過観察となった。1年前に腫瘍マーカーの上昇と肝転移とを指摘され、再度抗癌化学療法を受けたが、食欲不振が高度となり、治療効果が認められず中止となった。4か月前から上腹部の膨満、咳および腰痛を自覚していた。画像診断で軽度の腹水貯留と肝、肺および腰椎への多発転移が認められた。利尿薬、鎮咳薬および非ステロイド性抗炎症薬の処方にて落ち着いていたが、3日前から新たに腹部の鈍痛が出現したため受診した。経口摂取は可能である。
  • 既往歴:特記すべきことはない。
  • 生活歴:喫煙歴はない。飲酒は日本酒1合/日を20年間。
  • 家族歴:父親が肺癌のため70歳で死亡。
  • 現症:意識は清明。身長165cm、体重56kg。2年間で10kgの体重減少。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧134/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96%。眼球結膜に黄染を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左背部で減弱している。腹部はやや膨隆しているが軟で、心窩部に圧痛がある。心窩部に肝を触知し、両下肢に軽度の浮腫を認める。
  • 検査所見:血液所見:赤血球364万、Hb 10.3g/dl、Ht 32%、白血球6,400、血小板14万。血液生化学所見:血糖78mg/dl、総蛋白5.9g/dl、アルブミン2.4g/dl、尿素窒素10mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、尿酸4.9mg/dl、総コレステロール187mg/dl、トリグリセリド143mg/dl、総ビリルビン0.8mg/dl、AST 32IU/l、ALT 18IU/l、LD 387IU/l(基準176~353)、ALP 644IU/l(基準115~359)、γ-GTP 32IU/l(基準8~50)、アミラーゼ124IU/l(基準37~160)、Na 134mEq/l、K 4.4mEq/l、Cl 97mEq/l、Ca 6.5mg/dl。CEA 28.7ng/ml(基準5以下)、CA19-9 336U/ml(基準37以下)。CRP 3.4mg/dl。動脈血ガス分析(room air):pH 7.32、PaCO2 38Torr、PaO2 94Torr、HCO3- 19mEq/l。
  • まず行うべき治療はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 107C029]←[国試_107]→[107C031

105C031」

  [★]

  • 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
  • 95歳の男性。呼吸困難のため搬入された。
  • 現病歴   咳嗽が続くため2か月前に自宅近くの診療所を受診した。胸部エックス線写真にて肺野に異常陰影を認めたため、近くの病院を紹介され、精査の結果、肺腺癌、肺内転移、骨転移および心膜転移と診療された。患者本人や家族と相談の結果、積極的治療は行わない方針となり、診療所の医師が主治医となって自宅で療養していた。昨日から呼吸困難が出現し、今朝になって増強したため、主治医に相談した上で、救急車を要請した。
  • 既往歴   7年前に心筋梗塞
  • 生活歴   息子夫婦、孫2人との5人暮らし。喫煙は20本/日を20歳から50年間継続した後、禁煙している。飲酒は機会飲酒。
  • 家族歴   特記すべきことはない。
  • 現症    意識は清明。身長160cm、体重52kg。体温37.5℃。呼吸数32/分、努力様。脈拍120/分、整。血圧72/40mmHg。経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)88%。頚静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。両側肺底部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。
  • 検査所見  血液所見:赤血球 385万、Hb 11.0g/dl、Ht 36%、白血球 9,500、血小板 22万。血液生化学所見:血糖 86mg/dl、総蛋白 5.4g/dl、アルブミン 2.6g/dl、尿素窒素 24mg/dl、クレアチニン 1.1mg/dl、AST 24IU/l、ALT 40IU/l、LD 322IU/l(基準176-353)、ALP 158IU/l(基準115-359)、Na 142mEq/l、K 4.2mEq/l、Cl 101mEq/l。CRP 1.2mg/dl。胸部エックス線写真では原発巣の増大、心陰影の拡大および胸水の貯留を認める。心電図では洞性頻脈低電位とを認める。
  • 使用する薬剤として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 105C030]←[国試_105]→[105C032]

102C030」

  [★]

  • 次の文を読み、30、31の問いに答えよ。
  • 72歳の女性。突然の頭痛のため搬入された。
  • 現病歴:2時間前、突然の後頭部痛と嘔気とが出現した。
  • 既往歴:40歳代から高血圧症辱降圧薬を服用中である。
  • 生活歴:特記すべきことはない。
  • 家族歴:父親が高血圧。母親が大腸癌。
  • 現症:意識は清明。身長150cm、体重49kg。体温37.2℃。脈拍68/分、整。血圧164/88mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。
  • 検査所見:尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球415万、Hb13.0g/dl、Ht38%、白血球(桿状核好中球4%、分葉核好中球78%、好酸球1%、好塩基球0%、単球5%、リンパ球12%)、血小板18万。血液生化学所見:血糖181mg/dl、総蛋白6.9g/dl、アルブミン4.2g/dl、尿素窒素14.0mg/dl、クレアチニン0.4mg/dl、総コレステロール194mg/dl、総ビリルビン1.2mg/dl、AST23IU/l、ALT20IU/l、LDH223IU/l(基準176~353)、ALP243IU/l(基準260以下)、Na141mEq/l、K4.2mEq/l、Cl102mEq/l。
  • 診察中に全身のけいれんが起こり、持続している。投与すべき薬剤はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102C029]←[国試_102]→[102C031

106E041」

  [★]

  • 74歳の男性。背部痛呼吸困難とを主訴に来院した。膵体部癌切除術後に有痛性の多発性肺転移をきたしたが積極的な治療は望まず、 1か月前から自宅近くの診療所で経口モルヒネを処方され内服していた。 5日前に体動時の背部痛を認め、それを契機に徐々に息苦しさを感じるようになったため紹介されて受診した。意識は清明。身長164cm、体重48kg。体温36.7℃。脈拍76/分、整。血圧120/70mmHg。呼吸数20/分。 SpO2 97%(room air)。血液所見:赤血球302万、 Hb7.8g/dL、 Ht29%、白血球2,600、血小板8.0万。血液生化学所見:総蛋白5.8g/dL、アルブミン2.7g/dL、尿素窒素24mg/dL、クレアチニン1.4mg/dL、総ビリルビン2.1mg/dL、AST 47IU/L、 ALT 68IU/L、 ALP378IU/L(基準115-359)、 γ-GTP67IU/L(基準8-50)。食事の経口摂取は可能で、食欲も保たれている。
  • 現時点の対応として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106E040]←[国試_106]→[106E042

106B041」

  [★]

  • 98歳の女性。咳と発熱とを主訴に来院した。 1週前から咳が出るようになり、2日前から発熱が出現したが、入院を嫌って自宅で我慢していた。症状が改善しないため心配して訪ねてきた家族に伴われて受診した。 1人暮らしであり、最近まで日常的に畑仕事をしていたという。食欲に変化はなく食事は摂れており、全身倦怠感は訴えていない。
  • 意識は清明。身長154cm、体重38kg。体温38.5℃。脈拍96/分、整。血圧116/84mmHg。呼吸数16/分。 SpO2 97%(room air)。右前胸部と右背部でcoarse cracklesを聴取する。
  • 血液所見:赤血球377万、 Hb 10.2g/dl、Ht33%、白血球9,800、血小板23万。血液生化学所見:尿素窒素12mg/dl、クレアチニン1.2mg/dl。 CRP 2.8mg/dl。胸部エックス線写真で右下肺野浸潤影を認める。
  • 対応として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106B040]←[国試_106]→[106B042

103F023」

  [★]

  • 46歳の男性。近医で右肺尖部の異常陰影を指摘され来院した。胸部造影CTを撮影した直後に呼吸困難を訴え始めた。意識は清明。呼吸数36/分。脈拍140/分、整。血圧 78/44mmHg。全身の皮膚に発赤を認め、呼気時に喘鳴を聴取する。
  •  直ちに投与すべき薬剤はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 103F022]←[国試_103]→[103F024

096E041」

  [★]

  • 誤っている組合せはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 096E040]←[国試_096]→[096E042

106A009」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 106A008]←[国試_106]→[106A010

107E028」

  [★]

  • a 医療用麻薬の投与は避ける。
  • b がんの診断後に早期から行う。
  • c 意識障害の患者は対象としない。
  • d モルヒネ体性痛に有効である。
  • e 経済的苦痛は身体的苦痛に含まれる。


[正答]


※国試ナビ4※ 107E027]←[国試_107]→[107E029

105D012」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 105D011]←[国試_105]→[105D013

108I008」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 108I007]←[国試_108]→[108I009

106I027」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 106I026]←[国試_106]→[106I028

096G072」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 096G071]←[国試_096]→[096G073

ファロー四徴症」

  [★]

tetralogy of Fallot TOF ToF TF
(国)Fallot四徴症
先天性心疾患心奇形


まとめ

  • 肺動脈狭窄、心室中隔欠損、大動脈騎乗、右室肥大が四徴とされており、漏斗部中隔が右前方へ偏位したために生じた大きな心室中隔欠損と漏斗部狭窄が病態の核心である。出生後は体重増加正常であるが、生後数ヶ月後より徐々にチアノーゼが出現、次第に増悪していく。無酸素発作が出現するようになり、小児期には蹲踞の姿勢をとるようになる。聴診上、2-3LSBに駆出性雑音を聴取、またII音は単一II音として聴取される。低酸素血症の持続により、バチ指、多血症、鉄欠乏性貧血を来す。治療は鉄欠乏性貧血に対して鉄材内服、無酸素発作に対して胸膝位、酸素投与、モルヒネ、βブロッカーとし、予防的にβブロッカーを投与する。手術療法としては1歳頃までに頻回の失神発作、無酸素発作をきたす例に対して、Blalock-Taussig手術を施行、1-3歳頃に根治的に心内修復術(心室中隔欠損の閉鎖、肺動脈の拡張/右室流出路形成)を行う。合併症として脳血栓、脳膿瘍、感染性心内膜炎に留意する。(文献(2) YN.C-121 SPE.452)

原因

  • 発生の過程で、円錐動脈管中隔(漏斗中隔)が前方に変位 → 円錐の不等分割 (L.225)
  • 22q11の微少な欠損が関係する (PHD.391)
22q11.2欠失症候群 CATCH22

四徴

病態

肺動脈狭窄

  • (左室の心筋収縮による駆出圧が、心室中隔欠損により右室壁に加わる)

PSと大動脈騎乗を伴う心室中隔欠損

疫学

  • 9.6/10000出生。 5/10,000 live births(PHD.391)
  • 心奇形を合併しうる (PHD.391)

症状

  • 息切れ、易刺激性、チアノーゼ、頻呼吸、ときに失神、痙攣。無酸素発作
  • 運動時、食事、哺乳 → 全身の血管が拡張 → 肺血管抵抗 >> 全身血管抵抗 → ↑右左シャント → チアノーゼ
  • 子供は全身の血管抵抗を上げるためにしゃがむようになる(蹲踞)。大腿の血管が圧排されて全身血管抵抗が上がる → ↓右左シャント → ↓チアノーゼ
  • 中心性チアノーゼ(生後2-3ヶ月) → 無酸素発作(生後6ヶ月) → 蹲踞の姿勢(2歳以降)
無酸素発作/低酸素発作:生後、3-4ヶ月移行、急に多呼吸になりチアノーゼが増強。呼吸困難、意識消失を来す。午前中の覚醒時に起きることが多い。右室流出路狭窄の増強が引き金となり、肺血流の低下が起こる。3ヶ月頃から出現。

身体所見

  • バチ指:低酸素血症の持続による

聴診 PHD.393

  • RV heave:右室肥大
  • 単一II音 ← 肺動脈への駆出路が狭窄しており、かつ肺動脈弁は低形成であるためP2成分は小さく聴取できない。そのためA2成分のみS2として聴くことになる。
  • 左右の胸骨縁に収縮期雑音:右室の駆出路で乱流が発生することで生じる(肺動脈までの流路が狭窄しているから)
  • 最強点:
  • 2LSB:肺動脈弁狭窄
  • 3LSB:漏斗部狭窄
  • 心室中隔欠損症 VSDによる雑音は生じない。欠損している部分が大きすぎるため

検査

胸部単純X線写真

  • 心陰影は正常/やや小さい ← 拡大はない
  • 木靴心:左第二弓陥凹、左第四弓突出
  • 肺血管陰影の減弱

心エコー

  • 大動脈騎乗、心室中隔欠損、右室内腔拡大
[show details]

心電図

  • 右室肥大所見(high RV1, deep SV6)

心カテーテル検査

  • 診断目的のみに施行することはない

右室造影

  • 術前検査に有用

治療

  • 全ての症例が手術適応

内科療法

  • 多血症:Ht>60%で注意、>70%で危険なので、瀉血を行う。 (PED.919)

薬物療法

  • 鉄欠乏性貧血、無酸素発作の予防が目的。
  • 無酸素発作:(治療)胸膝位、酸素投与、モルヒネ、βブロッカー、アシドーシス補正の補液。(予防)βブロッカー   ⇔   禁忌:β刺激薬 → 漏斗部狭窄(肺動脈弁下狭窄)を増強させてしまう
治療
βブロッカー:右室流出路狭窄の改善
モルヒネ:鎮静、漏斗部のspasm解除。末梢血管の拡張、静脈還流量減少?  ←  塩酸モルヒネ/ペチロルファンを用いる(PED.918)
アシドーシス補正の補液:重炭酸を含む輸液
予防
塩酸プロプラノロール/塩酸カルテオロール (PED.918)

手術療法

  • 新生児期において動脈管依存性の重症例では、プロスタグランジンE1の持続投与を行い、ブラロック・タウシグ手術(Blalock-Taussig手術)を行う。(ガイドライン1)。
  • 動脈管非依存性の場合、1歳頃に頻回の失神発作、無酸素発作をきたす例に対して(YN.C-122)、内科的に無酸素発作のコントロールが困難な症例や著しい肺動脈低形成に対してブラロック・タウシグ手術を行う(ガイドライン1)。
  • 1-2歳(ガイドライン1)/1-3歳(YN.C-122)頃に、根治的に心内修復術(心室中隔欠損の閉鎖、肺動脈の拡張/右室流出路形成)を行う。


合併症

ガイドライン

  • 1. 先天性心疾患の診断、病態把握、治療選択のための検査法の選択ガイドライン
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_hamaoka_h.pdf

国試

症例

  • 2歳男児。運動後にチアノーゼが見られるため来院した。家族の話によると、うずくまっていることが多くなってきたという。胸骨左縁第2肋間に駆出性収縮期雑音を聴取する。





嘔吐」

  [★]

vomiting, emesis
vomitus
悪心嘔気 nausea悪心・嘔吐 nausea and vomiting

概念

  • 胃の内容物をはき出す現象。
  • 胃または腸内容が食道を経て口腔より吐出される現象。

嘔吐中枢

嘔吐中枢の近傍に存在するもの

  • 呼吸中枢、血管運動中枢、消化管運動中枢、唾液分泌中枢、前庭神経核

随伴症状

  • 発汗、唾液分泌、顔面蒼白、脈拍微弱、徐脈、頻脈、血圧の動揺、めまいなど

症状の出現形式と原因の所在

  • 突然の嘔吐:中枢性
  • 消化器症状を伴う:末梢性

嘔吐に関わる経路

IMD.351
  • 1. 嘔吐中枢(延髄網様体背側神経背側核近傍)への直接刺激(脳圧亢進、循環障害)
  • 2. 化学受容体誘発帯(CTZ; 第四脳室底)への刺激(代謝異常や中毒による化学物質の作用) → 1.
  • 3. 大脳皮質(中枢神経など高位中枢)からの入力 → 1.
  • 4. 求心性迷走神経や交感神経を介する入力 → 1.

原因

中枢性刺激 化学受容器引金帯刺激 薬物 アポモルヒネモルヒネジギタリス抗菌薬抗癌薬降圧薬アミノフイリンコルヒチンアルコール
毒物 重金属ガス
放射線 各種癌治療後
感染症 細菌毒素
内分泌疾患 肝性脳症糖尿病性ケトアシドーシス/ 高血糖高浸透圧症候群尿毒症妊娠悪阻妊娠高血圧症候群
代謝疾患 甲状腺クリーゼ副腎不全Addison病
直接刺激 脳圧亢進 頭部外傷脳腫瘍脳出血くも膜下出血髄膜炎、脳への放射線療法後
脳循環障害 ショック低酸素脳症脳梗塞片頭痛脳炎髄膜炎
上位中枢刺激 神経性食思不振症不快感てんかんヒステリー抑うつ状態うつ病、過度の嫌悪感、不快感、拘禁反応による恐怖ストレス視覚嗅覚味覚的刺激
末梢性刺激 消化管疾患 舌咽頭疾患 アデノイド咽頭炎
食道疾患 胃食道逆流症食道裂孔ヘルニア食道癌
胃腸疾患 急性胃炎、急性胃十二指腸粘膜病変、急性腸炎急性虫垂炎消化性潰瘍食中毒、消化管腫瘍、寄生虫食中毒Mallory-Weiss症候群
消化管通過障害 腸閉塞、胃幽門部狭窄、輸入脚症候群
腹膜疾患 腹膜炎
胆膵疾患 急性胆嚢炎急性胆管炎急性膵炎膵癌胆管癌
肝疾患 急性肝炎
循環器疾患   うっ血性心不全狭心症急性心筋梗塞
泌尿器科疾患 尿路結石腎結石急性腎炎腎盂腎炎腎不全
耳鼻咽喉科疾患 中耳炎Meniere病乗り物酔い
眼科疾患 緑内障
呼吸器科疾患 肺結核胸膜炎肺癌、咳嗽発作
婦人科疾患 子宮付属器炎、月経前症候群更年期障害
脊髄疾患 脊髄癆多発性硬化症
膠原病 結節性多発動脈炎強皮症側頭動脈炎

小児科で遭遇する嘔吐の原因

  新生児 乳児 幼児~学童
消化器疾患以外で見・落とさないよう注意する疾患 敗血症髄膜炎水頭症脳奇形尿路感染症 髄膜炎脳炎脳症虐待児尿路感染症呼吸器感染症心疾患薬物中毒誤嚥 脳炎脳症脳腫瘍肺炎中耳炎頭部外傷薬物中毒心筋炎不整脈
よくある消化器疾患 溢乳空気嚥下・哺乳過誤・初期嘔吐胃食道逆流現象・胃腸軸捻転・腸管感染症壊死性腸炎 食事過誤・空気嚥下便秘腸管感染症幽門狭窄症腸重積症胃食道逆流現象・胃長軸捻転・食事アレルギー 腸管感染症急性虫垂炎腹部外傷肝炎胆嚢炎膵炎腹部外傷・食事アレルギー・好酸球性胃腸症
主な代謝性疾患 先天性副腎過形成・ガラク卜ース血症 先天性副腎過形成Reye症候群 アセトン血性嘔吐症ケトン性低血糖症糖尿病性ケトアシドーシスReye症候群
その他     起立性調節障害神経性食思不振症
外科的疾患 食道閉鎖狭窄症胃軸捻転十二指腸閉鎖狭窄症腸回転異常捻転小腸閉鎖症Hirschsprung病胎便性イレウス・稀に腸重積肥厚性幽門狭窄・特発性腸管偽性閉鎖症 肥厚性幽門狭窄症腸重積腸回転異常捻転Hirschsprung病虫垂炎 虫垂炎腸重積腸回転異常捻転上腸間膜動脈症候群腫瘍嚢胞




オピオイド受容体」

  [★]

opioid receptor
モルヒネ受容体 morphine receptor
オピオイドペプチドオピオイド
  • オピオイド受容体はμ受容体、κ受容体、δ受容体がある。
  • モルヒネフェンタニルはμ受容体刺激薬
  • 呼吸抑制はμ2受容体を介したものである。


オピオイドとオピオイド受容体 (GOO.552)

  μ受容体 δ受容体 κ受容体
薬物
モルフィン +++   +
フェンタニル +++    
ブトルファノール P   +++
ブプレノルフィン P   --
ナロキソン --- --
ナロルフィン ---   +
内因性オピオイドペプチド
Met-エンケファリン ++ +++  
Leu-エンケファリン ++ +++  
β-エンドルフィン +++ +++  
ダイノルフィンA ++   +++
ダイノルフィンB + + +++

オピオイド受容体の生理作用(周術期管理学 091211 III)

受容体 μ δ κ
μ1 μ2
作用 鎮痛 鎮痛 鎮痛 鎮痛
悪心・嘔吐 鎮静 鎮静 身体依存
多幸感 呼吸抑制 身体違和感 精神依存
掻痒感 身体依存 気分不快 呼吸抑制
縮瞳 精神依存 興奮  
尿閉 消化器運動抑制 幻覚
  鎮咳 鎮咳
  呼吸抑制
縮瞳
利尿


オピオイド受容体と非麻薬性鎮痛薬について

身体依存性

  • 痛みがある人には精神的依存はきたさない(痛みの有無によらず退薬現象はある)


薬物濫用」

  [★]

drug abuse, substance abuse
薬物乱用
薬物依存、薬物嗜癖、物質乱用物質依存症薬物使用接着剤吸引


薬物使用が身体に及ぼす効果

  • 濫用 substance abuse:a pattern of abnormal substance use that leads to impairment of occupational, physical, or social functioning(BBS.73)
  • 依存 substance dependence:ub stance abuse puls withdrawal symptoms, tolerance, or a pattern of repetitive use(BBS.73)
  • 離脱 withdrawal:the development of physical or pschological symptoms after the reduction or cessation of intake of a substance(BBS.73)
  • 耐性 tolerance:the need for increased amounts of the substance to achieve the same positive psychological effect(BBS.73)
  • 交差耐性 cross-tolerance:the development of tolerance to one substance as the result of using another substance(BBS.73)

薬物

  • コカイン cocaine crack freebase 精神依存有り。身体依存無し 精神依存生じやすい。耐性発現殆ど無し コカ

精神依存、身体依存

  精神依存 身体依存
コカイン、アンフェタミン類(アンフェタミン、メチルフェタミン)、大麻  
麻薬(モルヒネヘロインコデイン)、バルビツール酸系(フェノバルビタールチオペンタール)、アルコール




WHO方式癌疼痛治療」

  [★]

WHO method for relief of cancer pain
WHO式癌疼痛治療法 WHO Cancer Pain Relief ProgrammeWHO3段階除痛ラダー WHO three-stepanalgesic ladder、3段階ラダー


WHOの基本5原則

  • 1. WHOのラダーに沿って
  • 2. できるかぎり内服で、
  • 3. 少量で始めて疼痛が消える量へと漸増し、
  • 4. 定時投与とし、     ← 頓用ではない
  • 5. 必要に応じて鎮痛補助薬の併用も考慮



薬剤群 代表薬 代替薬
非オピオイド鎮痛薬 アスピリン コリン・マグネシウム・トリサルチレート)
アセトアミノフェン ジフルニサルa
イブプロフェン ナプロキセン
インドメタシン ジクロフェナク
  フルルビプロフェン※1
弱オピオイド
(軽度から中等度の強さの痛みに用いる)
コデイン デキストロプロポキシフェンa
ジヒドロコデイン
アヘン末
トラマドールb
強オピオイド
(中等度から高度の強さの痛みに用いる)
モルヒネ メサドンa
ヒドロモルフォンa
オキシコドン
レボルファノールa
ペチジンc
ブプレノルフィンa
フェンタニル※2

鎮痛補助薬 SAN.410

参考

  • 1. WHO方式癌疼痛治療ガイドライン
[display]http://www.geocities.jp/study_nasubi/l/l13.html

国試

  • 106C030:吐き気はオピオイド服用開始に出現しやすいので、開始時から制吐薬を開始する。副作用に対してはオピオイドの減量ではなく、制吐薬・緩下薬などを利用し、オピオイドの減量は避ける、だったっけ?

メモ



塩酸モルヒネ」

  [★]

morphine hydrochloride
モルヒネモルヒネ塩酸塩


モルヒネ塩酸塩」

  [★]

morphine hydrochloride
モルヒネ塩酸モルヒネ


ジアセチルモルヒネ」

  [★]

塩酸ジアセチルモルヒネ




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