ナトリウム

出典: meddic

sodium, natrium, Na
Na+





血液(血清)中のナトリウム (臨床検査法提要第32版)

  • 136-145 mEq/l

尿中のナトリウム

  • <20 mEq/l (正常と判断できる範囲)
  • >40 mEq/l (腎性腎不全を示唆)

Na排泄率

  • ≦1% (臨床検査法提要第32版)

尿Na,Kと血清Naによる血清Naの予測

経口摂取と輸液による自由水の摂取がなければ
尿([Na+]+[K+]) < 血清[Na+] → 血清[Na+]上昇
尿([Na+]+[K+]) = 血清[Na+] → 血清[Na+]普遍
尿([Na+]+[K+]) > 血清[Na+] → 血清[Na+]低下

食品中の食塩量

  • ほとんどの製品ラベルに記載されている、ナトリウム[g]はそのまま食塩量[g]と考えることができないので、指導する債には注意を促す。
  • 分子量から考えるとNa(23), Cl(35.5)なので、ナトリウムx[g]は食塩 x /23 * (23 + 35.5)、つまり2.54 * x [g]となる。
例えば、小生が常食している某社のインスタントラーメンにはナトリウム2[g]との記載があるが、これは5.08gの食塩が含まれているということになる。もちろんスープは全部飲む。1日3袋食べたことがあるのだが、、、

臨床関連


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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/08/27 14:53:42」(JST)

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和文文献

  • 臨床研究・症例報告 口渇中枢障害を伴う高ナトリウム血症を来した児に対して経口デスモプレシン製剤が有効であった1例
  • 鵜野 裕一,和田 尚弘,北山 浩嗣 [他]
  • 小児科臨床 68(6), 1231-1233, 2015-06
  • NAID 40020461627
  • Dravet症候群とGEFS+の遺伝子 : SCN1A遺伝子変異のスペクトラムと他の遺伝子 (AYUMI てんかんの遺伝学的診断)
  • 建物残像 メモランダム(no.1)Beelitz-Heilstatten Sanatorium ビーリッツ=ハイルシュテッテン・サナトリウム
  • 血液透析患者のNT-proBNPから腎不全の影響を除去する方法 : 線形1コンパートメントモデルを使った動態解析
  • 庄垣内 良人
  • 日本透析医学会雑誌 48(4), 227-237, 2015-04
  • NAID 40020467099

関連リンク

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添付文書

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★リンクテーブル★
先読みNa+
国試過去問097F035」「101D041」「097F043」「102G049」「100F039」「096I011」「096F010」「098A025」「101A049」「095E045」「098G100」「100B022」「103A003」「103F006」「098G027」「097B031」「102H011」「096E047」「101C027
リンク元100Cases 71」「高血圧」「低ナトリウム血症」「100Cases 33」「100Cases 76

Na+」

  [★] ナトリウムイオン sodium ion


097F035」

  [★]

  • 次の文を読み、35、36の問いに答えよ。
  • 42歳の男性。頻回の嘔吐のために来院した。
  • 現病歴 : 2か月前から食後の上腹部膨満感が出現し、1週前から時々嘔吐するようになった。上腹部に重圧感を自覚することもあり、一昨日から嘔吐が頻回になり、黒っぽい便が出ている。吐物は食物残渣のみで、血液の混入はなかった。
  • 既往歴 : 28歳時、十二指腸潰瘍に罹患し、服薬治療を行っていたが、再発を繰り返した。
  • 現症 : 意識は清明。身長170cm、体重54kg。体温36.9℃。呼吸数12/分。脈拍124/分、整。血圧98/58mmHg。胸部に異常はない。腹部は平坦で、上腹部に圧痛を認める。腸雑音は正常である。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球242万、Hb6.5g/dl、Ht20%、血小板39万。血清生化学所見:総蛋白6.5g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素42mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、AST38単位(基準40以下)、ALT33単位(基準35以下)、LDH360単位(基準176~353)。
  • この患者の血清電解質で最も著しい異常が予想されるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097F034]←[国試_097]→[097F036

101D041」

  [★]

  • 次の文を読み、41、42の問いに答えよ。
  • 42歳の男性。頻回の嘔吐を主訴に来院した。
  • 現病歴: 2か月前から食後に上腹部膨満感が出現し、1週前から時々嘔吐するようになった。上腹部に重圧感を自覚することもあり、一昨日から嘔吐が頻回になり、黒っぽい便が出ている。吐物は食物残渣のみで、血液の混入はない。   
  • 既往歴: 28歳時、十二指腸潰瘍に罹患し服薬治療を受けていたが、再発を繰り返していた。
  • 現症: 意識は清明。身長170cm、体重54kg。体温36.9℃。呼吸数12/分。脈拍124/分、整。血圧98/58mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、上腹部に圧痛を認める。腸雑音は正常である。
  • 検査所見: 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。
  • 血液所見:赤血球242万、Hb6.5g/dl、Ht20%、血小板39万。
  • 血清生化学所見:総蛋白6.5g/dl、アルブミン3.8g/dl、尿素窒素42mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl、AST38IU/l、ALT33IU/l、LDH360IU/l(基準176~353)。
  • この患者の血清電解質で最も著しい異常がみられるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101D040]←[国試_101]→[101D042

097F043」

  [★]

  • 1歳の男児。今朝39℃の発熱があり、けいれんをきたしたので来院した。
  • 現病歴 : 2、3日前から咳と鼻汁とがみられている。けいれんは全身性、強直性であり、2~3分で消失した。哺乳力は良好で、下痢と嘔吐とはない。
  • 既往歴 : 周産期に異常はなく、成長・発達は正常である。けいれんの既往はない。
  • 現症 : 意識は清明。身長75cm、体重10kg。体温39℃。脈拍140/分、整。咽頭は発赤している。大泉門は平坦で、項部硬直はない。胸部に心雑音はなく、肺野にラ音を聴取しない。腹部は平坦で、肝・脾は触知しない。深部(四肢腱)反射は正常である。皮膚の緊張度は正常である。
  • 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)。血液所見:赤血球450万、Hb13.3g/dl、Ht40%、白血球11,000(桿状核好中球4%、分葉核好中球56%、好酸球2%、単球3%、リンパ球35%)、血小板31万。血清生化学所見:血糖83mg/dl、総蛋白7.0g/dl、尿素窒素9mg/dl、Na143mEq/l、K4.0mEq/l、Cl104mEq/l、Ca8.9mg/dl。
  • 検査所見で異常なのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 097F042]←[国試_097]→[097F044

102G049」

  [★]

  • 55歳の男性。下肢脱力発作を主訴に来院した。1か月前から時々朝起床時に両下肢に力が入らないことがあったが、数時間で回復していた。今朝も同様の脱力があり、昼を過ぎても回復しなかった。高血圧があり、他院でサイアザイド系降圧薬を3か月前から処方されている。神経学的には両下肢近位筋に筋力低下を認めるが、筋萎縮、深部腱反射消失および感覚障害はない。その他身体所見に異常はない。血液所見:赤血球530万、Ht50%、白血球6,700、血小板37万。血液生化学所見:尿素窒素32.0mg/dl、クレアチニン1.6mg/dl、AST40IU/l、ALT 35IU/l、Na148mEq/l、K2.2mEq/l、Cl115mEq/l、CK460IU/l(基準40~200)。
  • 検査値の異常で症状と関係があるのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 102G048]←[国試_102]→[102G050

100F039」

  [★]

  • 46歳の男性。1週前から続く下肢の脱力感と全身倦怠感とを主訴に来院した。生来健康で、一人暮らしをしている。最近は飲酒量が増加し、日本酒を毎日5合飲んでいる。身長170cm、体重63kg。脈拍72/分、整。血圧138/84mmHg。胸部と腹部とに異常はない。下腿に浮腫を認めない。尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血(-)、沈渣に異常はない。尿中Na排泄量150mEq/日、K排泄量52mEq/日(基準25~60)。血清生化学所見:総蛋白6.0g/dl、アルブミン3.5g/dl、尿素窒素13mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、CK180単位(基準10~40)、Na135mEq/l、K2.8mEq/l、Cl90mEq/l、Ca7.0mg/dl、Mg1.5mg/dl(基準1.8~2.5)、アルドステロン8ng/dl(基準5~10)、血漿レニン活性1.5ng/ml/時間(基準1.2~2.5)。
  • 補充療法として最も適切なのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100F038]←[国試_100]→[100F040

096I011」

  [★]

  • 26歳の男性。4か月前から頻回の軟便があり、1か月前から1日6、7行の粘血便が出現し来院した。上腹部から左側腹部にかけて圧痛を認める。血液所見:赤血球389万、Hb 11.5g/dl、白血球9,600、血小板39万。血清生化学所見:総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.5g/dl、AST(GOT)25単位(基準40以下)、ALT(GPT)22単位(基準35以下)、LDH360単位(基準176~353)。CRP5.6mg/dl (基準0.3以下)。注腸造影写真と下行結腸の内視鏡写真とを以下に示す。
  • この疾患で吸収が特に障害されるのはどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)


[正答]
※国試ナビ4※ 096I010]←[国試_096]→[096I012

096F010」

  [★]

  • 25歳の男性。倦怠感を訴えて、夜8時ころ来院した。生来健康であったが、最近1か月は毎日3~4時間の超過勤務を行っているという。食欲は旺盛で、便通に異常はない。身体診察では特に異常所見はなく、血球検査と尿検査とに異常所見がない。血清生化学検査は時間外のためにできないので、血液を全血の状態で冷蔵庫に保存した。
  • 翌日遠心分離して検査を行うと患者の本来の値より著しい高値を示すのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 096F009]←[国試_096]→[096F011

098A025」

  [★]

  • 生後26日の新生児。7日前から哺乳後に嘔吐があり、次第に噴水状となったので来院した。食欲は良好で、下痢はなく、排便は5日前からない。右上腹部にオリーブ大の弾性硬の腫瘤を触れる。皮膚は乾燥し、緊張は低下している。血清生化学所見:Na134mEq/l、K3.1mEq/l、Cl87mEq/l。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.56、PCO2 45Torr、HCO3 -33mEq/l、BE+7.4mEq/l。
  • この患児の輸液組成に含めないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 098A024]←[国試_098]→[098A026

101A049」

  [★]

  • 生後7日の新生児。低血糖が持続し、次第に不活発になったため産科診療所から搬入された。在胎36週、出生体重2,580g。Apgarスコア5点(1分)で蘇生を受けた。皮膚は黒い。膣はあるが、陰核が大きく発達して、一見男児の外性器様である。
  • この患児の血中で低下が予想されるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101A048]←[国試_101]→[101A050

095E045」

  [★]

  • 脱水によって循環不全に陥った乳児に投与してはならない輸液の成分はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 095E044]←[国試_095]→[095E046

098G100」

  [★]

  • 疾患と食事・栄養療法の組合せで正しいのはどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 098G099]←[国試_098]→[098G101

100B022」

  [★]

  • 呼吸器疾患と血清電解質異常の組合せで正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100B021]←[国試_100]→[100B023

103A003」

  [★]

  • 21-水酸化酵素欠損症による先天性副腎皮質過形成で高値を示すのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 103A002]←[国試_103]→[103A004

103F006」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 103F005]←[国試_103]→[103F007

098G027」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 098G026]←[国試_098]→[098G028

097B031」

  [★]

[正答]


※国試ナビ4※ 097B030]←[国試_097]→[097B032

102H011」

  [★]

  • 乳児の血液検査で基準値が成人よりも高いのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102H010]←[国試_102]→[102H012

096E047」

  [★]

  • 正常妊娠の後半期に欠乏しやすいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 096E046]←[国試_096]→[096E048

101C027」

  [★]

  • 溶血が検査値に影響を与えるのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101C026]←[国試_101]→[101C028

100Cases 71」

  [★]

症例
72歳 女性
現病歴胸部感染症ドキシサイクリンGP処方された。関節リウマチ長期間罹患しており、9年間、1日7mgのプレドニゾロン服用している。関節痛のため時々パラセタモール服用GP測定した血圧は138/82mmHgであった。抗菌薬服用し始める2日前からはじまって5日間熱っぽく、食欲不振であり、ベットから動けないでいる。水は十分に飲ませている。5日目に傾眠傾向となり、起こすことが困難になったため、救急車救急部に連れてきた。
主訴傾眠
生活歴:単身。退職した娘が世話をするために引っ越してきている。
家族歴:なし。
身体所見 examination
 小柄である(50kgと評価された)が、最近になって体重が減少したということはない。体温38.8℃。眠たそうであり、命令には応じる。簡単質問にしか答えない。全身性筋緊張低下。局所神経症状無し。脈拍:118/min血圧:104/68mmHg。頚静脈圧上昇せず。足首に腫脹無し。肺底部crackles(ラ音)とwheezes(笛音)を認める。関節にわずかに活動性炎症変形が認められる。これは関節リウマチ既往と合う所見である。
検査 investigation
 ヘモグロビン:軽度低下。MCV正常。白血球増多。ナトリウム低下。カリウム正常。尿素上昇クレアチニン上昇
問題0. □と○に入る言葉を述べよ
 1) 傾眠とは□□障害に含まれ
 2) 傾眠とは、刺激を与えなければ□□が低下するが、刺激を与えれば○○する状態である。
問題1. 患者関連する以下の事項のうち何が傾眠関係あるのだろうか?2つ選べ。
 1) ドキシサイクリン副作用
 2) 関節リウマチの重症化
 3) プレドニゾロン服用
 4) パラセタモール服用
 5) 胸部感染症
問題2. 異常な検査所見をどう説明しますか?口頭で述べてください。ぶっちゃけ、やや低血圧であることと、ナトリウム低値が着目点です。腎機能低下二次的なものです。
意識障害
意識障害 (PSY.38)
 単純意識障害
  明識困難状態 < 昏蒙 < 傾眠 < 昏眠 < 昏睡
傾眠
 昏睡状態分類の一つ
 ・somnolence
  放置すれば意識が低下し、眠ったようになるが、刺激覚醒する。病的場合にのみ用いられる。(BET.130)
  sleepiness; also, unnatural drowsiness. A depressive mental state commonly caused by encephalitis, encephalomalacia, hepatic encephalopathy, hypoxia and some poisonings, e.g. Filix mas, the male fern.
   (Saunders Comprehensive Veterinary Dictionary, 3 ed. c 2007 Elsevier, Inc. All rights reserved)
 ・drowsiness
  正常病的の区別無く眠り込む状態(BET.130)
  a decreased level of consciousness characterized by sleepiness and difficulty in remaining alert but easy arousal by stimuli. It may be caused by a lack of sleep, medications, substance abuse, or a cerebral disorder.
   (Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. c 2009, Elsevier.)
意識障害を呈する患者に対してどのような疾患鑑別に挙げるべきか?
1. 脳原発の疾患(一次性)
 a. テント上病変(脳幹の圧迫性病変ないし脳ヘルニアをきたす疾患)
  1) 脳血管障害:脳出血脳梗塞
  2) 硬膜下血腫
  3) 脳腫瘍:原発性転移性
  4) 脳膿瘍
 b. テント下病変(脳幹網様体の障害)
  1) 脳幹出血、脳幹梗塞、小脳出血、小脳梗塞、脳腫痛、多発性硬化症など
 c. びまん性病変
  1) くも膜下出血、中枢神経感染症:髄膜炎脳炎播種性血管内凝固症候群など
2. 全身疾患に伴う病態(二次性)
 a. 代謝性またはびまん性病変
  1) ショック:心筋梗塞大出血など
  2) 薬物毒物
  3) 無酸素ないし低酸素血症
  4) DIC全身性感染症:敗血症など
  5) 肝不全腎不全糖尿病性高血糖重症肝炎、内分泌疾患など
  6) 低血糖ビタミンB1欠乏: Wernicke脳症
  7) 脳振盪てんかん大発作後
  8) 酸塩基平衡および電解質異常
  9) 栄養障害
10) 低体温
 b. 心因性無反応
  1) ヒステリー統合失調症
■低ナトリウム血症
血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常下限は135mEq/Lとされる)
病因 ICU.525
循環血減少性低ナトリウム血症
利尿・副腎不全 :尿中Na > 20mEq
嘔吐下痢     :尿中Na < 20mEq
等容量性低ナトリウム血症:細胞外液増加していないが、水の方が多くなった状態臨床的浮腫が無い。
SIADH     :尿浸透圧 > 100 mOsm/L
心因性多飲症  :尿浸透圧 < 100 mOsm/L
循環血増加性低ナトリウム血症:細胞外液ナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態
腎不全 :尿中Na > 20mEq
心不全肝不全 :尿中Na < 20mEq
症状
全身 :無力感全身倦怠感
消化器食欲不振悪心嘔吐
神経 :意識障害(傾眠昏睡)
筋  :痙攣、腱反射低下、筋力低下
アルドステロン
1. 腎の接合尿細管集合管唾液腺乳腺、汗腺等に働いてNa+の再吸収促進し、K+の排出(分泌)を促進する (SP.791,792 によれば、腎接合尿細管を含む)
2. 腎集合管でH+の排出(分泌)を促進する。
Na+/K+-ATPase活性↑@遠位尿細管・皮質集合管 → 管腔側K↑ → K再吸収/H+分泌 (QB CBT vol2 p.360)
■副腎皮質球状層から分泌されるアルドステロン分泌制御
 1. レニン-アンギオテンシン-アルドステロン
 2. 血清カリウム濃度上昇
 3. ACTH(寄与は小さい)
■低アルドステロン症の症状と臨床検査
症状
脱水、低血圧代謝性アシドーシス
検査
ナトリウム血症、高カリウム血症
尿中ナトリウム高値、尿中カリウム低値
血中HCO3-低下
■起こっていることは何か?
 ステロイド突然中断による急性の副腎不全。特に低アルドステロン症が前面に出た病態
 副腎不全原因(病期による分類)(BPT.793)
  急性:ウォーターハウス・フリーデリクセン症候群長期コルチコイド療法突然中断慢性腎不全患者へのストレス
  慢性:(major)自己免疫性副腎炎結核、後天性免疫不全症候群転移性疾患(metastatic disease)
     (minor)全身性アミロイドーシス真菌感染ヘモクロマトーシスサルコイドーシス
症状
 グルココルチコイド欠乏 :易疲労感食欲不振悪心嘔吐体重減少、脱力嗜眠、低血圧
 ミネラルコルチコイド欠乏:低血圧、低Na血症、高K血症、味覚変化(塩分の故意食事を好むようになる)
■答え
(第一パラグラフ)診断とその根拠
二次性急性アルドステロンsecondary acute aldosteronism
病因:本症例では、長期にわたるステロイドホルモンの使用により視床下部-下垂体-副腎軸の不全を来した。ステロイドホルモンを長期に使用している状態ステロイドホルモンの需要が高まったとき(感染外傷(手術))、あるいは嘔吐などで経口ステロイド服用できないときに起こる。
症状:本症例では傾眠と低血圧として症状が現れている。
(第二パラグラフ)
・本疾患の低ナトリウム血症の解釈 → (1)ナトリウム摂取の低下、(2)水分摂取による希釈
視床下部-下垂体-副腎軸は障害を受けておらずナトリウム補充する治療をすべき。
・一次性急性アルドステロン症(addisonian crisis)では、鉱質コルチコイド糖質コルチコイド分泌不全がおこり、低ナトリウム血症と高カリウム血症を来す。
二次性急性アルドステロン症はしばしば間違ってaddisonian crisisと呼ばれる。
(第三パラグラフ)
感染拡散考慮すべき;一次部位が脳で髄膜炎脳膿瘍を伴っている、あるいは局所的肺膿瘍あるいは膿胸を起こしている。
高齢ステロイド服用ということで免疫力がある程度低下している。
ステロイドの量が多いかもしれない。
(第四パラグラフ)
治療すぐに経験的治療であるヒドロコルチゾン生理食塩水輸液を行う。
患者は(治療に?)反応し、5時間以内に意識レベル正常となった。そして血圧上昇し136/78mmHgとなった。胸部X線では両側の肺に肺炎一致する陰影が見られたが、それ以外に異常は認められなかった。
■KEY POINTS
二次性アルドステロン症はmedical emergency(医学的緊急事態)である、すぐに経験的治療を行うことが求められる。
長期にわたりステロイド投与されている患者では、以下の時にステロイドを増量すべき;別の疾患発症したとき。嘔吐反復する場合には全身投与に切り替える。
■低アルドステロン症ってなによ
 http://enotes.tripod.com/hypoaldosteronism.htm
・時々、低アルドステロン症は副腎不全唯一の、あるいは支配的徴候である
アルドステロン生合成障害 → まれ
アルドステロン生合成の部分的欠損 → 21-ヒドロキシラーゼ欠損による先天性副腎皮質過形成症状としての低アルドステロン
▲特発性低アルドステロンidiopathic hypoaldosteronism
 症状:高カリウム血症に続発する心ブロック顕著な低ナトリウム血症の有無を問わず血液量不足続発する体位性低血圧
 検査血清アルドステロン低値。尿中アルドステロン低値血清レニン高値
▲低レニンアルドステロン
 特発性低アルドステロン症より一般的な低アルドステロン
 疫学:45歳以上の慢性腎臓病。
 病因
  ・腎臓患者において腎臓間質尿細管障害存在 → レニン分泌能が低下。
  ・レニン分泌が低下する原因は分からないけど傍糸球体装置における障害が常に寄与している。
  ・NSAIDによるプログラスタンジン欠乏は、可逆的な低レニンアルドステロン症の原因である。SP.793によればレニン分泌刺激 → Na+再吸収亢進 だそうな。
  ・ヘパリンカルシウムチャネルブロッカー、βブロッカー原因となる。
 症状
  ・腎臓障害原因の低レニンアルドステロン患者では糖尿病一般的みられる所見である。
  ・顕著特徴は、慢性的で著明な高カリウム血症である。これは高血糖突然悪化する。???
  ・高Cl代謝性アシドーシス+正常orナトリウム血症が常に存在
 増悪因子ナトリウム制限
 検査:高カリウム血症、体液量の減少、かつ低ナトリウム血症が存在しているにもかかわらず低レニンであることが特徴的。


高血圧」

  [★]

hypertension, HT, high blood pressure
(国試)高血圧症
低血圧

定義

  • 収縮期血圧140mmHg以上または拡張期血圧90mmHg以上 (1999年改正)

原因による分類

高血圧の病因

PHD.319

exogenous cause

  • 1. エストロゲン(避妊薬などに含まれる):肝臓でのアンジオテンシノゲンの産生量を増加させる。)
  • 2. 糖質コルチコイド:鉱質コルチコイド作用
  • 3. シクロスポリン
  • 4. エリスロポエチン:赤血球を増加させることで、血液の粘稠度が上昇したり、末梢の虚血性の血管拡張が解除される事による。
  • 5. 交換刺激刺激薬:例えば、普通感冒薬
  • 6. コカイン・慢性のアルコール過剰摂取:どちらも交感神経の活動性をあげる。

renal cause

mechanical cause

endocrine cause

高血圧のリスクファクター

  • 年齢、ナトリウム過剰摂取、飲酒、肥満、運動不足、妊娠中の高血圧、家族歴

高血圧による病変

PHD.323

  • 通常は無症候であるが、多くの臓器(血管、心臓、網膜、腎臓)に多大な影響を及ぼす

高血圧による細動脈変化 BPT.356

  • 急激な血圧上昇をきたす病態に特徴的(例えば、悪性高血圧(拡張期血圧120mmHg以上))
  • 組織的には細動脈のonion-skinningが特徴的。血管平滑筋の増生、基底膜の肥厚による(血管の構造→血管)
  • 悪性高血圧ではこれらの過形成的な変化に加えて、フィブリノイドの沈着と血管壁の壊死(necrotizing arteriolitis)が特に腎臓で顕著に見られる。

症候

身体所見

  • 胸部:II音の亢進(IIA音)、心基部の収縮期雑音

検査

心電図

  • 左室肥大 ← 求心性左室肥大 ← 後負荷に打ち勝って左室が収縮できるように。
097D017
[show details]

重症度と治療(QB.C-324)

重症度 血圧 治療
I度高血圧 140/90mmHg ライフスタイルの改善、半年-1年で改善しなければ降圧薬投与
II度高血圧 160/100mmHg 降圧薬投与(経口)
III度高血圧 180/110mmHg 降圧薬投与(経口)
高血圧緊急症 臓器障害(脳、心臓、腎臓など) 降圧薬投与(経静脈)

治療

  • まず生活指導を行った上で、薬物治療の必要がある場合にこれを開始する。ただし、高リスク群に関しては直ちに薬物治療を開始する。
  • 生活習慣の修正(参考1より)
1. 減塩(→ナトリウム) 6g/日未満
2. 食塩以外の栄養素 ・野菜・果物の積極的摂取*
・コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える
・魚(魚油)の積極的摂取
3. 減量 ・BMI<25未満
4. 運動 ・心血管病のない高血圧患者が対象で、中等度の強度の有酸素運動を中心に定期的に(毎日30分以上を目標に)行う
5. 節酒 ・エタノールで男性は20-30ml/日以下、女性は10-20ml/以下
6. 禁煙  
 生活習慣の複合的な修正はより効果的である
*重篤な腎障害を伴う患者では高K血症をきたすリスクがあるので、野菜・果物の積極的摂取は推奨しない。糖分の多い果物の過剰な摂取は、特に肥満者や糖尿病などのカロリー制限が必要な患者では勧められない。

降圧目標

参考4 JSH2014
患者背景 年齢 診察室 家庭血圧
血圧
若年、中年、 <75 140/90mmHg未満 5 ポ イ ン ト 低 く
前期高齢者
後期高齢者 ≧75 150/90mmHg未満
(忍容性があれば収縮期血圧140mmHgで)
糖尿病 130/80mmHg未満
蛋白尿陽性の慢性腎臓病
脳血管障害 140/90mmHg未満
冠動脈疾患
参考1
  診察室血圧 家庭血圧
若年者・中年者 135/85mmHg未満 125/80mmHg未満
高齢者 140/90mmHg未満 135/85mmHg未満
糖尿病患者
腎臓病患者
心筋梗塞後患者
130/80mmHg未満 125/75mmHg未満
脳血管障害患者 140/90mmHg未満 135/85mmHg未満

注:診察室血圧と家庭血圧の目標値の差は、診察室血圧140/90mmHg、家庭血圧135/85mmHgが、高血圧の診断基準であることから、この二者の差を単純にあてはめたものである。

JNC-7

  • 一般的:140/90mmHg未満
  • DM,CKD:130/80mmHg未満

幼児・小児の高血圧

参考2 参考3
健診用の高血圧基準
  収縮期血圧
(mmHg)
拡張期血圧
(mmHg)
乳児(注) ≧110 ≧70
幼児 ≧120 ≧70
小学校 低学年 ≧130 ≧80
高学年 ≧135 ≧80
中学校 男子 ≧140 ≧85
女子 ≧135 ≧80
高等学校 ≧140 ≧85
  • 注:乳児の値は検診用の基準かは不明

女性と高血圧

妊娠期間と降圧薬

参考

  • 1. 高血圧治療ガイドライン
[display]http://www.jhf.or.jp/a&s_info/guideline/kouketuatu.html
  • 2. 高血圧治療ガイドライン2009(JSH2009)
http://www.jpnsh.org/manuscript080920.html リンク切れ
  • 3. 高血圧 日本高血圧学会高血圧治療GL作成委員会/医療・GL(09年)/ガイドライン 第10章 小児の高血圧
[display]http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0019/1/0019_G0000180_0063.html
  • 4. 高血圧治療ガイドライン2014 電子版
[display]http://www.jpnsh.jp/guideline.html

高血圧と糖尿病を合併する病態

救急外来での高血圧

研修医当直御法度 第5版 p.33

救急

準急球

  • 拡張期血圧115以上であるが、臓器障害がない。
→ 経口降圧薬を処方し外来受診。


収縮期高血圧 動脈コンプライアンス低下 動脈硬化
大動脈の人工血管置換術後
心拍出量の変化 大動脈弁閉鎖不全症
甲状腺機能亢進症
発熱
動静脈瘻
動脈管開存症
過動心症候群
拡張期高血圧 体液量の増加 腎実質性高血圧 糸球体腎炎
糖尿病性腎症
慢性腎盂腎炎
多発性嚢胞腎
膠原病
など
副腎皮質疾患 Cushing症候群
原発性アルドステロン症
薬物性 経口避妊薬
副腎皮質ステロイド
エリスロポエチン
レニン-アンジオテンシン系の亢進
(循環血液量・末梢血管抵抗の増大)
腎血管性高血圧 腎動脈硬化症
線維筋性異形成
レニン産生腫瘍
血管抵抗の増大 交感神経系の亢進 褐色細胞腫
急性ストレス反応
薬物中断症候群
多発性神経炎
大血管の狭窄・閉鎖 大動脈狭窄症
解離性大動脈瘤
原因不明(多因子) 本態性高血圧





低ナトリウム血症」

  [★]

hyponatremia
低Na血症
ナトリウム高ナトリウム血症電解質異常

定義

  • 血清ナトリウムが134mEq/L以下の病態。(正常の下限は135mEq/Lとされる)
  • 水とナトリウムのバランスという観点で、2つに分けられる

疫学

  • 日常臨床上最も頻度の高い水・電解質異常
  • 入院患者の3%、集中治療室患者の30%(IMD)

分類

  • 低ナトリウム血症

病型

ICU.525

  • 循環血減少性低ナトリウム血症:下表で[2]に相当
  • 利尿・副腎不全: 尿中Na > 20mEq
  • 嘔吐・下痢    : 尿中Na < 20mEq
  • 等容量性低ナトリウム血症:細胞外液は増加していないが、水の方が多くなった状態。臨床的に浮腫が無い。下表で[1]に相当
  • 循環血増加性低ナトリウム血症:細胞外液にナトリウムと水が増加しており、なおかつ水の方が多い病態:下表で[3]に相当
  • 腎不全    : 尿中Na > 20mEq
  • 心不全・肝不全: 尿中Na < 20mEq

IMD

  • [1] 細胞外液量増加:組織間質に非常に多量の水と多量のナトリウムが移動。移動する原因は血液のうっ滞、膠質浸透圧の低下など
  • うっ血性心不全、肝硬変、末期腎不全など。
  • うっ血性心不全や腹水を伴う肝硬変では、圧受容器が循環血液量の減少を検出してバソプレシンを分泌する(cases.200)
  • [2] 細胞外液量減少:ナトリウム喪失による。
  • 消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞など)、熱傷、利尿薬の過剰投与、腎疾患、副腎不全など。
  • [3] 細胞外液量正常:ナトリウムの摂取・排泄は変わらないが、水が異常に蓄積されるため? ← 最も多いらしい
  • 内分泌疾患(副腎不全、抗利尿ホルモン(ADH)不適合分泌症候群(SIADH)、甲状腺機能低下症)、薬物、水中毒(心因性多飲)など。
  • 高浸透圧性:高血糖、マンニトール投与など。
  • 正浸透圧性:脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症など。

水とナトリウムのバランスによる分類

  Na 体液 摂取と排出はどうなのか? 脱水所見
IN
OUT
 ○
希釈性低ナトリウム血症 過剰 - 多い [3] ○→ [3] →○ 無し
心因性多飲症、低張輸液過多 SIADH
ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症 - 過少 少ない   ○→ [2] →○ 有り
摂食不能 腎性(Addison病、塩類喪失性腎炎、利尿薬の使用)
腎外性(下痢・嘔吐、熱傷腸閉塞)
  大過剰 過剰       [1]   無し
    うっ血性心不全
肝硬変
ネフローゼ

低ナトリウム血症+血漿浸透圧上昇

QB.D-333
  • 高脂血症 → (炎光光度法で測定する場合)過剰の脂質によって血漿の非液相成分が増加し血漿浸透圧が上昇するが、液相成分が減少しているため見かけ上低ナトリウム血症となる (ICU.523) → 偽性低ナトリウム血症
  • 高血糖 ← 高血糖だけで低血糖になる?
  • 尿毒症 → 浸透圧較差の増大による。ある種の毒性物質(エタノール、メタノール、エチレングリコール、腎不全によって蓄積した同定できない毒素)が細胞外液にあるときに増加する(ICU.517)(つまり、毒性物質が浸透圧を生み出す物質として作用するということ)。ちなみに、急性腎不全では正常であり、慢性腎不全で浸透圧較差は上昇する。

病態生理

体液電解質異常と輸液 改訂第3版 p.51
低ナトリウム血症のメカニズム   障害の原因 障害の例
effective osmole(Na, K)の欠乏 長期間のの下痢・嘔吐・絶食
浸透圧利尿
水分過剰 口渇感の異常
(多飲)
尿自由水排泄能力を超えた量の飲水 心因性多飲
マラソン中の多量飲水
尿希釈能の低下
(水排泄障害)
尿細管での
自由水生成障害
有効循環血漿量低下
 (心不全、肝不全、脱水)
極度の低栄養・偏食
腎障害
不適切な抗利尿ホルモン作用 SIADH
有効循環血漿量低下
甲状腺機能低下
糖質コルチコイド欠乏

症状

  • 急性:症状が出現しやすい。意識障害を呈する
  • 慢性:無症候。125mEq/L以下にならなければ顕性化しない事が多い。臨床的に問題となるのは非常に低いレベル(120mEq/L)。
  • 全身 :無力感、全身倦怠感
  • 消化器:食欲不振、悪心・嘔吐
  • 神経 :意識障害(傾眠、昏睡)
  • 筋  :痙攣、腱反射低下、筋力低下
  • 高度かつ急速な場合 → 水中毒をきたす。

重症度別(YN.D137)

  • 軽症:120mEq/L以上:無気力、疲労感、軽度の食思不振、頭痛
  • 重症:120mEq/L以下:悪心・嘔吐、強い食思不振や頭痛、精神症状や間代性痙攣、意識障害

検査

  • 血清Na・K 測定、腎機能検査、ADH、コルチゾール、アルドステロン、甲状腺ホルモンの測定、血液ガス分析など(IMD)
  • 尿の浸透圧、尿Na濃度

治療

  • 根治療と対症療法

YN.D-137改変

  脱水   Na 体液 病態生理 尿中Na 尿浸透圧 ADH 治療 原疾患
[1] なし hyponatremia
with
hypervolemia
  大過剰 過剰 細胞外液量増加   (>20mEq/L)   分泌される ・ループ利尿薬+水,Na制限
・(不十分)サイアザイド追加
・低Kや体腔液貯留が強い場合スピロノラクトン追加
末期腎不全
(<20mEq/L) うっ血性心不全肝硬変
[2] あり hyponatremia
with
hypovolemia
ナトリウム喪失型
ナトリウム欠乏性低ナトリウム血症
- 過少 細胞外液量減少 Na OUT
→○
↑ 80mEq/L
(>20mEq/L)
    ・Naの補給+等張液輸液(生食,乳酸リンゲル)
・Na排泄率をモニターしIN>OUTを確認
腎性:利尿薬の過剰投与、Addison病、尿細管傷害
↓ 20mEq/L
(<20mEq/L)
腎外性:消化管からの喪失(下痢、嘔吐、腸閉塞)、熱傷、
Na IN
○→
↓ 20mEq/L 経口摂取不能
[3] なし hyponatremia
with
normovolemia
水過剰型
希釈性低ナトリウム血症
過剰 - 細胞外液量正常 水 OUT
→○
→ 40mEq/L ADH excess
>320 mOsm/kg
(>100mOsm/L)
分泌抑制不可能 ・水制限
・ループ利尿薬+生理食塩水
SIADHなど
  水IN
○→
↓ 20mEq/L <100 mOsm/kg
(<100mOsm/L)
分泌抑制を上回るwater intake 低張輸液過多、水中毒(心因性多飲)
[4]           偽性低Na血症 高浸透圧性           高血糖マンニトール投与
正浸透圧性 脂質異常症(高脂血症)、高蛋白血症

対症療法

  • 脱水:等張の生理食塩水
  • SIADH:飲水制限
  • 水とナトリウムの過剰:水とナトリウムの摂取制限、利尿薬
研修医当直御法度 症例帳 p.28
低ナトリウム血症だからといって生理食塩水を輸液すればいいわけではない。
  • [1] ナトリウム過剰(それ以上に水貯留):(症状)浮腫、腹水などによる著明体重増加。(基礎疾患)心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変
 ・・・ 生理食塩水輸液××
  • [2] ナトリウム欠乏:脱水、アジソン病
 ・・・ 生理食塩水輸液ok
  • [3] ナトリウム正常(水が過剰):水中毒、SIADH
 ・・・ 生理食塩水輸液××

合併症

  • 急速な低ナトリウム血症の補正により生じうる。
  • 中枢神経に細胞内脱水をきたし、橋部を中心に脱髄病変を示す。
  • 症状:神経障害、意識障害、痙攣、四肢麻痺など



100Cases 33」

  [★]

☆case33 頭痛と混乱
glossary
accompany
vt.
(人)と同行する、(人)に随行する。(もの)に付随する。~と同時に起こる。~に加える(添える、同封する)(with)
slurred n. 不明瞭
強直間代痙攣 tonic-clonic convulsion
 意識消失とともに全身随意筋強直痙攣が生じ(強直痙攣tonic convulsion)、次いで全身の筋の強直弛緩とが律動的に繰り返される時期(間代痙攣clonic convulsion)を経て、発作後もうろう状態を呈する一連発作
症例
28歳、女性 黒人 南アフリカ 手術室看護師 ロンドン住在
主訴頭痛と混乱
現病歴過去3週間で頭痛が続いており、ひどくなってきた。現在頭痛持続しており、頭全体が痛い。友人曰く「過去六ヶ月で体重が10kg減っていて、最近、混乱してきたようだ」。発話は不明瞭救急室にいる間に強直間代痙攣を起こした。
診察 examination
やせている。55kg。38.5℃。口腔カンジダ症(oral candidiasis)。リンパ節腫脹無し。心血管呼吸器系、消化器系正常。痙攣前における神経検査では時間場所、人の見当識無し。神経局所症状無し(no focal neurological sign)。眼底両側に乳頭浮腫有り。
検査 investigation
血算:白血球増多
血液生化学ナトリウム低下
CT供覧
キーワード着目するポイント
口腔カンジダ症(oral candidiasis)
頭痛精神症状強直間代痙攣
・眼底両側に乳頭浮腫
CT所見
・低ナトリウム血症は二次的なもの
アプローチ
口腔カンジダ症(oral candidiasis) → 細胞免疫低下状態(DM免疫抑制AIDSなど) or 常在細菌叢の攪乱(長期抗菌薬の使用)
 ・The occurrence of thrush in a young, otherwise healthy-appearing person should prompt an investigation for underlying HIV infection.(HIM.1254)
 ・More commonly, thrush is seen as a nonspecific manifestation of severe debilitating illness.(HIM.1254)
精神症状強直間代痙攣 → 一次的、あるいは二次的な脳の疾患がありそう
頭痛 → 漠然としていて絞れないが、他の症状からして機能性頭痛ではなく症候性頭痛っぽい。
・眼底両側に乳頭浮腫 → 脳圧亢進徴候 → 原因は・・・脳腫瘍、ことにテント下腫瘍側頭葉腫瘍クモ膜下出血、脳水腫など、そのほか、眼窩内病変、低眼圧などの局所的要因、悪性高血圧、血液疾患大量出血肺気腫などの全身的要因 (vindicate本のp342も参考になる)
 ・頭痛脳圧亢進 → 頭蓋内圧占拠性病変脳炎(IMD.274)
CT所見 → ringform病変脳浮腫脳圧亢進
・低ナトリウム血症 → 脳ヘルニア続発して起こることがあるらしい。実際には下垂体トキソプラズマによる病変形成されることにより起こりうる。
・そのほか出身地、体重減少もHIVを疑わせる点
パターン認識HIV + 精神症状 + てんかん発作(強直間代痙攣) + 脳圧亢進 + CT所見 = 一番ありそうなのはToxoplasma gondiiによるトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis (トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitis)
Toxoplasma gondii
 原虫 胞子原虫
(感染予防学 080521のプリント、CASES p,92、HIM p.1305-)
疫学:西洋では30-80%の成人トキソプラズマ感染既往がある・・・うぇ(CASES)。日本では10%前後(Wikipedia)。
生活環
 ・終宿主ネコネコ小腸上皮細胞で有性・無性生殖 糞便オーシスト排泄
 ・中間宿主ヒト.ブタを含むほ乳類と鳥類無性生殖増殖シスト形成
   急性期増殖盛んな急増虫体tachyzoiteシスト内の緩増虫体bradyzoite
病原病因 phathogenesis
 ・緩増虫体(bradyzoite)、接合子嚢(oocyst)
感染経路
 1. オーシスト経口摂取
 2. 中間宿主の生肉中のシスト経口摂取
 3. 初感染妊婦からの経胎盤感染。既感染なら胎盤感染しないらしい(HIM.1306)
 (4)移植臓器、輸血確率は低い(at low rate)(HIM.1306)
病態
 1. 先天性トキソプラズマ症 congenital toxoplasmosis
   ①網脈絡膜炎、 ②水頭症、 ③脳内石灰化、 ④精神運動障害
 2. 後天性トキソプラズマ症 acquired toxoplasmosis
  (1) 健常者
   ・多くは不顕性感染発熱リンパ節腫脹、皮疹(rash)
   ・(少数例)筋肉痛、暈疼痛、腹痛、斑状丘疹状皮疹(maculopapular rash)、脳脊髄炎、混乱(HIM.1308)
   ・(まれ)肺炎心筋炎脳症心膜炎多発筋炎
   ・網膜脈絡叢瘢痕や、脳に小さい炎症性病変を残すことあり(CASES)。
   ・急性感染症状は数週間で消失 筋肉中枢神経系緩増虫体残存
  (2)HIV感染者、臓器移植例、がん化学療法例
   シスト緩増虫体急増虫体播種性の多臓器感染
   AIDSでは、トキソプラズマ脳炎が指標疾患 AIDS-defineing illness(CASES)
治療
 (日本)アセチルスピラマイシンファンシダール(感染予防学 080521)
トキソプラズマ脳炎 toxoplasmic encephalitisトキソプラズマ脳症 cerebral toxoplasosis
症状
 発熱頭痛、混乱m、痙攣認知障害、局所神経徴候(不全片麻痺歯垢脳神経損傷視野欠損、感覚喪失)(CASES)
・画像検査
 (CT,MRI)多発性両側性ring-enhancing lesion、特に灰白質-白質境界、大脳基底核脳幹小脳が冒されやすい(CASES)
鑑別診断(臨床症状画像診断所見で)
 リンパ腫、結核、転移性脳腫瘍(CASES)
病歴と画像所見からの鑑別診断
 リンパ腫、結核、転移性腫瘍
このCTcerebral toxoplasmosis特徴的かは不明
最後に残る疑問
 AIDSWBC(leukocyte)の数はどうなるんだろう???AIDSの初診患者ではWBCが低い人が多いらしいし()、HIVCD4+ T cellmacrophage感染して殺すから、これによってB cellは減るだろうし、CD8+ T cellも若干減少するだろうからWBCは減るんじゃないか?!好中球AIDSとは関係ない?好中球は他の感染症に反応性増加している?ちなみに、好酸球寄生虫(原虫)の感染のために増える傾向にあるらしい(HIMのどこか)。
スルファジアジン
sulfadiazine
ピリメタミン
pyrimethamine
葉酸拮抗剤である。
サルファ剤と併用され、抗トキソプラズマ薬、抗ニューモシチス・カリニ薬として相乗的に働く。
ST合剤
SMX-TMP
スルファメトキサゾールトリメトプリム合剤 sulfamethoxazole and trimethoprim mixture
AIDS定義(http://en.wikipedia.org/wiki/CDC_Classification_System_for_HIV_Infection_in_Adults_and_Adolescents)
A CD4+ T-cell count below 200 cells/μl (or a CD4+ T-cell percentage of total lymphocytes of less than 14%).
or he/she has one of the following defining illnesses:
People who are not infected with HIV may also develop these conditions; this does not mean they have AIDS. However, when an individual presents laboratory evidence against HIV infection, a diagnosis of AIDS is ruled out unless the patient has not:
AND
AIDSのステージング
参考文献
HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition
IMD = 内科診断学第2版


100Cases 76」

  [★]

☆case76 頭痛
glossary
傾眠 drowsiness 正常病的の区別なく眠り込む場合に用いられる
意識不鮮明 confusion 周囲に対する認識や理解は低下し、思考清明さや記憶正確さが失われる
錯乱 confusion 夢幻様状態より見当識障害思考滅裂が見られる状態(PSY.40)
MA = Master of Arts 文学修士
 The Master of Arts (BrE: MA, UsE: M.A.) is awarded in Arts, Humanities, Theology and Social Sciences (Wikipedia)
graduate student 大学院生
rousable adj. 覚醒できる、目を覚ますことができる
rouse vt. ~の目を覚まさせる、呼び起こす。喚起する、鼓舞する、奮起させる。(感情を)起こさせる、かき立てる
lateralize vt. (生理)(大脳が)(左右半球に心的機能差がある、左右差がある。(器官機能活動などが)大脳の(左右いずれかの)片側優位下にある。(医学)(障害などが)大脳の片半球にあると診断される
乳頭浮腫 papilledema 原因を問わず視神経乳頭腫脹している状態
うっ血乳頭 choked disc 脳圧亢進による乳頭浮腫
症例
24歳、男性 精神学の修士過程を専攻している大学院生
主訴:激しい頭痛
現病歴頭部全体に痛みがある。2回嘔吐傾眠錯乱が認められるようになった。明るい光を嫌う()he finds bright lights uncomfortable
既往歴病気既往はない。アレルギーはない。タバコ1日10本。アルコール24 unit/week(缶ビール(350ml)13.7本/週)。薬は服用してない。
家族歴:彼女と同居。3歳と4歳の子供がいる。
診察 examination
 見た感じ紅潮しており、調子が悪そう。体温:39.2℃。項部硬直あり(he has stiffness on passice flexion of his neck)。皮疹なし。副鼻腔圧痛なし。鼓膜所見は正常脈拍:120/分。血圧:98/74 mmHg心血管系胸部腹部に異常所見なし(normal)。意識レベル低下。命令に応じて覚醒する(JCS10?)。局所神経症状認めない。眼底所見正常
検査 investigation
 血液検査
  白血球上昇血清Na:低下。血清尿素:上昇血清クレアチニン上昇血液培養検査
 画像検査
  胸部X線:異常所見なし。頭部CT正常
 心電図洞性頻脈
 腰椎穿刺
  髄液所見:混濁白血球:増多。蛋白:増多。糖:低下(普通の人の血糖100mg/dLと考える。→ 1g/L → 1/180 mol/L → 5.56 mmol/L。グラム染色結果待ち
■Q
 診断鑑別診断管理
■A
 細菌性髄膜炎髄膜炎クモ膜下出血、経験的抗菌薬投与
解説
(第1パラグラフ)細菌性髄膜炎
・(症状)突然発症。激しい頭痛嘔吐錯乱羞明項部硬直
・低血圧白血球増多、腎機能低下 → ウイルス性よりむしろ細菌性感染示唆する。 ← 重症敗血症敗血症ショックかな?(私見)
・(髄膜炎菌の種類)
テーブル挿入 髄膜炎
・(疫学)HIM. 2621 (多分、全患者中(←私見))
 Streptococcus pneumoniae ~50%
 Neisseria meningitidis ~25%、
 group B streptococci ~15%
 Listeria monocytogenes ~10%
 Haemophilus influenzae type B <10%
Neisseria meningitidis全身性脈管皮疹(点状出血紫斑)が特徴的(generalized vasculitic rash)
(第2パラグラフ)鑑別診断
・激しい頭痛
 ・the most severe headaches are experienced in meningitis, subarachnoid hemorrhage and classic migraine.
  ・meningitis単回発作(single episode)。症状は時間単位で出現
  ・subarachnoid hemorrhage単回発作(single episode)。突然発症(突発完成?)。硝子体出血を認めることがある。
  ・classic migraine:繰り返す(数回/年~1回/週。平均月2回。発作は4-72時間継続)
髄膜刺激急性発熱をきたした多くの病態でみられる(acute febrile conditions)。特に子供。 ← そうなの?
頚部硬直頚部脊椎の局所感染症でも起こる。 ← パーキンソン病などによる筋トーヌスの異常亢進も除外しよう
・他の髄膜炎:脳脊髄液所見で鑑別する
(第3パラグラフ)経験的治療
・(細菌性)髄膜炎が疑われたら、確定診断する前に適切抗菌薬投与(empirical treatment)。 → 数時間の経過死亡することがある。
・ペニシリンアレルギーがなければ、ceftriaxoneかceftaximeの静脈内投与一般的治療法
(第4パラグラフ)腰椎穿刺
乳頭浮腫がない、あるいは占拠性病変を示唆する片側性の神経徴候(lateralized neurological signs)がある患者では(CT結果を待たずに)腰椎穿刺をすぐにやるべき(CASES) ← どういう事?
局在性の神経徴候(localized neurological sign)がある場合はまずCTを撮るべき(CASES)。 → the dangers of coning ← 鉤ヘルニアの事?
(第5パラグラフ)細菌性髄膜炎管理
診断CSF検査(グラム染色、髄液培養(確定診断感受性試験)
管理
 ・意識が低下しているのでそれなりの看護(must be nursed)。アヘン剤による鎮痛生理食塩水による低ナトリウム血症の補正。低血圧補正するためにinotrope(a drug with positive inotropic effects, e.g. dobutamine, digitalis, milrinone )も必要かもしれない。(100CASES)
 ・感受性のある抗菌薬投与(大量静注、髄液移行性の高いもの)、髄液所見の正常化・CRP 陰転後、1週間抗菌薬投与して治療終了対症療法として脳圧亢進には高張脳圧降下薬(マンニトールなど)を投与。(IMD.1042)
(第6パラグラフ)家族構成を考えた治療
・(意訳)誰が3-4歳の世話をしていたのか分からないけど、子供検査すべき。髄膜炎菌か原因菌が不明だったら、リファンピシンによる予防的治療髄膜炎球菌に対する予防接種をすべき。 ← 日本ではどうなんでしょうか。
□350ml アルコール5%
350x0.05/10=1.75 unit
莢膜を有し、髄膜炎を起こす細菌 → 莢膜を有することで血液中補体などを介した貪食を免れ、血行性クモ膜下腔まで到達しうる。
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae type b
Neisseria meningitidis
敗血症
定義
 感染症による全身性炎症反応症候群(SIRS)をセプシス(sepsis, 広義の敗血症?)とする
 感染症の病原体は、一般細菌(グラム陽性菌・陰性菌)、真菌寄生虫ウイルスなど
 皮膚粘膜の傷とか、種々の臓器にある感染巣から、細菌リンパ流から血中に入り、全身播種されて、新たに転移性感染巣をつくり、重篤全身症状を引き起こす。
全身性炎症反応症候群の診断基準
 下記項目のうち2項目以上が当てはまる
  1. 体温>38℃ or 体温<36℃
  2. 心拍数>90bpm
  3. 呼吸数>20回/min or PaCO2<32mmHg
  4. (白血球数>12,000/ul or 白血球数<4,000/ul) or ( 幼若好中球>10% ) ← ここでいう幼若好中球とは桿状好中球のことである。
敗血症の周辺疾患概念
 1. 全身性炎症反応症候群 systemic inflammatory response syndrome SIRS
  発熱白血球増加などの全身炎症徴候によって特徴づけられる病態(SIRS診断基準に合致する病態)
 2. 敗血症 sepsis
  SIRS感染結果である場合
 3. 重症敗血症 severe sepsis
  主要臓器障害を伴う敗血症
 4. 敗血症ショック septic shock
  輸液投与不応性の低血圧を伴う重症敗血症
 5. 多臓器機能障害症候群 multiorgan dysfunction syndrome MODS
  2つ以上の主要臓器機能異常
 6. 多臓器不全 multiorgan failure MOF
  2つ以上の主要臓器の不全状態
参考文献
HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
PSY = 標準精神医学 第3版
CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition
IMD = 内科診断学第2版




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