チアノーゼ

出典: meddic

cyanosis
青色症 cyanopathy
デオキシヘモグロビン

定義

  • 救急医学の分野ではSpO2<70%をチアノーゼとしている、らしい(日本救急医学会の出版物参照)

分類

病態生理

  • 中心性チアノーゼ:呼吸器疾患、肺内・心内シャント、中枢神経系疾患による低酸素血症。異常ヘモグロビン血症
  • 末梢性チアノーゼ:末梢循環不全(心不全などの心拍出量や動脈閉塞など)
  • 解離性チアノーゼ:動脈管開存症に大動脈縮窄症を伴う場合(上半身ピンク、下半身チアノーゼ)など

チアノーゼを来す疾患

IMD.497 YN.C-16

中心性チアノーゼ

  • 1. 動脈血酸素飽和度低下
  • 2. 異常ヘモグロビン血症

末梢性チアノーゼ

解離性チアノーゼ

病態生理

  • 中心性チアノーゼの病態は低酸素血症といえるので、低酸素血症の病態に準じた症状が出現する、と思う。

身体所見

  • 末梢では、口唇、頬部、鼻尖部、耳たぶ、爪床でチアノーゼが目立つ。


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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2015/08/11 21:56:18」(JST)

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和文文献

  • チアノーゼ・ドッグス(最終回)
  • チアノーゼ・ドッグス(第11回)
  • チアノーゼ・ドッグス(第10回)
  • 各種症状・所見の診かたと対応 小児のチアノーゼ (特集 小児診療のピットフォール(2))

関連リンク

チアノーゼ (ドイツ語: Zyanose、英語: cyanosis) とは、皮膚や粘膜が青紫色である 状態をいう。一般に、血液中の酸素濃度が低下した際に、爪床や口唇周囲に表れ やすい。医学的には毛細血管血液中の還元ヘモグロビン(デオキシヘモグロビン)が5g/ dL以上で ...
チアノーゼの衝撃写真と動画集|真実を知り、正しい理解を|その病気治ります!

関連画像

チアノーゼチアノーゼ の 症例 写真 などの中心性のチアノーゼはハートライフ病院でハート チアノーゼ 哺乳 瓶 で チアノーゼ の 症例 写真559x286


★リンクテーブル★
先読みデオキシヘモグロビン
国試過去問101D050」「106D040」「105I068」「097C010」「103D046」「101D049」「105F026」「101A055」「102C028」「096A019」「097D013」「092E034」「108H023」「100F022」「106I070」「100D008」「096G082」「106B048」「107F005」「106E027
リンク元100Cases 75」「100Cases 96」「完全大血管転位症」「心不全」「呼吸困難

デオキシヘモグロビン」

  [★]

deoxyhemoglobin
脱酸素ヘモグロビン還元ヘモグロビン reduced hemoglobin
[[]]


101D050」

  [★]

  • 次の文を読み、49、50の問いに答えよ。
  • 生後2時間の男児。手と足とにチアノーゼを認める。
  • 現病歴: 妊娠経過中、特に異常はなく、在胎40週、自然経膣分娩で出生した。Apgarスコア9点(1分)。分娩室から部屋に戻ったあと児の手足に軽度のチアノーゼがあることに母親が気付いた。
  • 現症: 身長50.5cm、体重3,040g。直腸温36.8℃。呼吸数40/分。心拍数120/分。頭部は頭頂方向に長く変形し、骨縫合での骨重積がみられる。大泉門径1cm。軽度のチアノーゼを手と足とに認めるが、口唇には認めない。心雑音はなく、呼吸音も正常である。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を1cm触れる。左右とも精巣を触知しない。
  • 検査所見: 血液所見:赤血球560万、Hb16.4g/dl、Ht48%、白血球12,000。
  • 血清生化学所見:血糖70mg/dl、総ビリルビン2.6mg/dl、AST36IU/l、ALT30IU/l。
  • 対応で正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 101D049]←[国試_101]→[101E001

106D040」

  [★]

  • 72歳の男性。 1週前から続く両下肢の冷感と痛みとを主訴に来院した。 1か月前に不安定狭心症に対する冠動脈ステント留置術を受けた。 15年前から糖尿病高血圧症とで治療中である。喫煙は15本/日を50年間。体温36.6℃。脈拍84/分、整。血圧140/88mmHg。呼吸数18/分。両下腿に網状皮斑を認める。足趾チアノーゼを認める。尿所見:蛋白(-)、潜血(±)。血液所見:赤血球380万、Hb11.8g/dl、 Ht35%、白血球6,600(桿状核好中球5%、分葉核好中球60%、好酸球15%、単球5%、リンパ球15%)、血小板26万。血液生化学所見:アルブミン4.0g/dl、尿素窒素42mg/dl、クレアチニン3.0mg/dl(冠動脈ステント留置術前: 1.2mg/dl)。免疫学所見: CRP1.5mg/dl。リウマトイド因子(RF)陰性、抗核抗体陰性。 CH50 19U/mL(基準30-40)。下腿の皮膚生検のH-E染色標本(別冊No. 13)を別に示す。
  • 診断として考えられるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 106D039]←[国試_106]→[106D041

105I068」

  [★]

  • 出生直後の新生児。呼吸不全のためNICUに入院となった。母親が妊婦健康診査を受けていなかったため、妊娠経過は不明である。3,026gで出生した。Apgarスコアは3点(1分)、4点(5分)。呼吸数72/分で非常に浅い。心拍数88/分、整。全身にチアノーゼを認める。筋緊張は低下し、自発運動に乏しく、泣き声はほとんど聞き取れない。心音と呼吸音とを右胸部でわずかに聴取する。腹部は陥凹し、肝・脾を触知しない。マスクによる酸素投与が行われたが経皮的動脈血酸素飽和度(SpO2)50%のため、直ちに気管挿菅し、100%酸素で人工換気を行った。気管挿管後、SpOsは70%まで上昇したが、それ以上の改善は認められなかった。気管挿菅後の胸部エックス線写真(別冊No.22)を別に示す。
  • この新生児の呼吸不全の原因はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 105I067]←[国試_105]→[105I069

097C010」

  [★]

  • 次の文を読み、10~12の問いに答えよ。
  • 68歳の男性。嚥下障害を主訴に来院した。
  • 現病歴 : 6か月前から胸骨後部の不快感を自覚していた。1か月前、食事中に肉片がつかえたがお茶を飲んで通過した。その後、固形物が頻回につかえるようになった。最近1か月で5kgの体重減少がみられた。
  • 既往歴 : 特記すべきことはない。
  • 生活歴 : 飲酒:日本酒2合/日、40年間。喫煙:30本/日、40年間。
  • 現症 : 身長162cm、体重47kg。左側の頚部と鎖骨上窩とにリンパ節を触知する。
  • 検査所見 : 血液所見:赤血球280万、Hb9.5g/dl、白血球7,900。血清生化学所見:総蛋白5.8g/dl、アルブミン3.2g/dl、AST18単位(基準40以下)、ALT16単位(基準35以下)。入院後の食道造影写真(別冊No.4)を別に示す。
  • 入院時、嚥下障害のほかに予想される症候はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 097C009]←[国試_097]→[097C011

103D046」

  [★]

  • 30歳の男性。会社員。独身。高度の呼吸困難、発熱および乾性咳嗽を主訴に来院した。3か月前から全身倦怠感と乾性咳嗽、2か月前から体動時の息切れ、2週前から発熱がみられ呼吸困難は高度となった。22歳から2年間海外に留学した。意識は清明。身長178cm、体重56kg。体温 38.2℃。呼吸数 30/分。脈拍 112/分、整。血圧 114/60 mmHg。チアノーゼを認める。血液所見:赤血球 452万、Hb 12.8 g/dl、Ht 40%、白血球 8,200(桿状核好中球 16%、分葉核好中球 64%、単球 8%、リンパ球 4%)、血小板 17万。免疫学所見:CRP 18mg/dl、IgG 620 mg/dl (基準 960~1,960)、β-D-グルカン 280pg/ml(基準 20以下)。胸部エックス線写真で両側び慢性に浸潤影を認める。
  • 治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 103D045]←[国試_103]→[103D047

101D049」

  [★]

  • 次の文を読み、49、50の問いに答えよ。
  • 生後2時間の男児。手と足とにチアノーゼを認める。
  • 現病歴: 妊娠経過中、特に異常はなく、在胎40週、自然経膣分娩で出生した。Apgarスコア9点(1分)。分娩室から部屋に戻ったあと児の手足に軽度のチアノーゼがあることに母親が気付いた。
  • 現症: 身長50.5cm、体重3,040g。直腸温36.8℃。呼吸数40/分。心拍数120/分。頭部は頭頂方向に長く変形し、骨縫合での骨重積がみられる。大泉門径1cm。軽度のチアノーゼを手と足とに認めるが、口唇には認めない。心雑音はなく、呼吸音も正常である。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を1cm触れる。左右とも精巣を触知しない。
  • 検査所見: 血液所見:赤血球560万、Hb16.4g/dl、Ht48%、白血球12,000。
  • 血清生化学所見:血糖70mg/dl、総ビリルビン2.6mg/dl、AST36IU/l、ALT30IU/l。
[正答]


※国試ナビ4※ 101D048]←[国試_101]→[101D050

105F026」

  [★]

  • 次の文を読み、26、27の問いに答えよ。
  • 4か月の乳児。体重増加不良と発達遅延の疑いとを主訴に来院した。
  • 現病歴:生後数時間から心雑音が聴取され、7mmの欠損孔を有する心室中隔欠損症と診断された。生後2週から利尿薬を内服している。この1か月の体重の増加は約300gであった。
  • 発育・発達歴  在胎38週2日、3,240gで出生。追視は可能、頚定は十分でない。
  • 既往歴・家族歴   特記すべきことはない。
  • 現症   体動は活発。身長64.2cm、体重4.8kg。体温37.1℃。呼吸数60/分。心拍数132/分、整。右肋骨弓下に肝を2.5cm触知する。
  • 検査所見  胸部エックス線写真(別冊No.4)を別に示す。
  • この児に認められる所見はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 105F025]←[国試_105]→[105F027

101A055」

  [★]

  • 3か月の乳児。発熱チアノーゼとを主訴に来院した。1か月前から肺炎として治療されていたが、軽快しないため紹介された。体温38.5℃。呼吸数38/分。栄養状態は不良である。血液所見:白血球22,000(桿状核好中球20%、分葉核好中球33%、単球9%、リンパ球38%)。血清生化学所見:IgG1,730mg/dl(基準280~700)、IgA60mg/dl(基準10~60)、IgM198mg/dl(基準30~120)。CRP4.0mg/dl。白血球のNBT還元試験/nitroblue tetrazolium還元試験は陰性。胸部エックス線写真を以下に示す。
  • この疾患について正しいのはどれか。2つ選べ。
  • a. 女児に多い。
  • b. ウイルス感染が重症化する。
  • c. 胸腺の形成不全がある。
  • d. 肉芽腫を形成する。
  • e. 白血球の殺菌能が欠損している。


[正答]
※国試ナビ4※ 101A054]←[国試_101]→[101A056

102C028」

  [★]

  • 次の文を読み、28、29の問いに答えよ。
  • 72歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。
  • 現病歴:2日前から発熱と全身倦怠感とを訴えていた。昨日の就寝時から息苦しさがひどくなり、よく眠れなかった。
  • 既往歴:8年前から慢性閉塞性肺疾患を指摘されているが、治療は受けていない。
  • 現症:意識は清明。身長154cm、体重42kg。体温37.8℃。呼吸数24/分。脈拍108/分、整。血圧186/104mmHg。口唇にチアノーゼを認める。頸静脈の怒張を認める。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を2cm触知する。脾は触知しない。腹部に圧痛や抵抗はない。
  • 治療の緊急性の高さを示す症候はどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 102C027]←[国試_102]→[102C029

096A019」

  [★]

  • 3歳の男児。チアノーゼの増強を主訴に来院した。出生直後から収縮期心雑音を認めた。生後3か月からチアノーゼが出現し、最近歩行時にしゃがみこむようになった。脈拍90/分、整。血圧110/80mmHg。血液所見:赤血球510万、Hb13.8g/dl、Ht48%。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.38、PaO2 48Torr、PaCO2 38Torr。心エコー左室長軸断層像を以下に示す。
  • この疾患の適切な術式はどれか。
  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)


[正答]
※国試ナビ4※ 096A018]←[国試_096]→[096A020

097D013」

  [★]

  • 18歳の女子。運動時の息切れと動悸とを主訴に来院した。3か月前から同症状を自覚している。呼吸数14/分。脈拍88/分、整。血圧120/72mmHg。右背部に連続性血管性雑音を聴取し、深吸気で増強する。動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.41、PaO2 72.6Torr、PaCO2 33.6Torr。胸部エックス線写真を以下に示す。
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)


[正答]
※国試ナビ4※ 097D012]←[国試_097]→[097D014

092E034」

  [★]

  • 出生直後の新生児。41週5日、3,200gで出生した。分娩時間第I期14時間、第II期1時間40分。羊水混濁があり、胎盤は黄染していた。臍帯動脈血pH 7.25。Apgarスコア5点(1分)、7点(5分)。鳴き声が弱く、軽度のチアノーゼを認めた。口腔内を吸引し、酸素を再び投与たところ、チアノーゼは改善し泣き声も強くなった。約10分後、再びチアノーゼと多呼吸とが出現した。、聴診上、心雑音はないが、呼吸音は両側とも減弱している。
  • まず行うべき処置はどれか。

108H023」

  [★]

  • 3歳の男児。嗄声喘鳴とを主訴に母親に連れられて来院した。 2日前から発熱鼻汁および嗄声が出現し、本日夕方から吸気性喘鳴犬吠様咳嗽を認めたため小児科を受診し、その後耳鼻咽喉科を紹介された。陥没呼吸チアノーゼは認めない。SpO2 98% ( room air)。
  • まず行うべき検査はどれか。
  • a 頸部 CT
  • b 後鼻鏡検査
  • c 頸部超音波検査
  • d 喉頭内視鏡検査
  • e 副鼻腔エックス線撮影


[正答]


※国試ナビ4※ 108H022]←[国試_108]→[108H024

100F022」

  [★]

  • 65歳の男性。体動時の息切れを主訴に来院した。身長160cm、体重55kg。呼吸数14/分。脈拍76/分、整。血圧138/82mmHg。心音に異常を認めない。左下肺野で呼吸音の減弱を認める。胸部エックス線写真と胸部単純CTとを以下に示す。
  • この患者に認めるのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 100F021]←[国試_100]→[100F023

106I070」

  [★]

  • 7歳の男児。学校の健康診断心雑音を指摘されたため来院した。チアノーゼを認めない。胸部聴診上、吸気時と呼気時とでII音が分裂し、収縮期雑音を聴取する。
  • これらの所見の聴診に最も通した部位はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 106I069]←[国試_106]→[106I071

100D008」

  [★]

  • 64歳の女性。肺癌に対して左肺全摘術を受け、経過観察のため術後7か月に来院した。胸部エックス線写真を以下に示す。
  • この患者で認めるのはどれか。
  • a. チアノーゼ
  • b. 頸静脈怒張
  • c. 肺肝境界消失
  • d. 心濁音界拡大
  • e. 左胸部呼吸音減弱


[正答]
※国試ナビ4※ 100D007]←[国試_100]→[100D009

096G082」

  [★]

  • a. (1)(2)
  • b. (1)(5)
  • c. (2)(3)
  • d. (3)(4)
  • e. (4)(5)
[正答]


※国試ナビ4※ 096G081]←[国試_096]→[096G083

106B048」

  [★]

  • 生後16時間の新生児。在胎28週0日、体重1,220gで出生した。 Apgarスコア7点(1分)、 8点(5分)。多呼吸とチアノーゼとをきたしている。
  • 他に認められる可能性が高いのはどれか。 3つ選べ。


[正答]


※国試ナビ4※ 106B047]←[国試_106]→[106B049

107F005」

  [★]

  • チアノーゼについて正しいのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 107F004]←[国試_107]→[107F006

106E027」

  [★]

  • 原発性肺癌患者の胸部造影CT(別冊No. 4)を別に示す。この画像所見から、まず生じることが想定されるのはどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 106E026]←[国試_106]→[106E028

100Cases 75」

  [★]

☆case75 自宅での意識消失
症例
21歳 男性
主訴意識消失
現病歴男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前試験問題はなかった。
喫煙歴:なし。
飲酒歴:機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)
既往歴:なし
家族歴:父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病
服薬歴以前エクスタシー錠剤服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。
身体所見 examination
 顔貌 青白。注射痕は認められない。脈拍 92/分、血圧 114/74 mmHg呼吸数 22/分。心血管系呼吸器系に異常を認めず。神経系 命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性足底反射(-)。瞳孔散大対光反射(+)。眼底 視神経円板腫脹
鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)
・24時間以内に来した意識消失糖尿病家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)、顔色脈拍血圧呼吸数腱反射病的反射瞳孔眼底(司会者用)
keywordからどういう疾患を考えるか?
 真っ先にあげたいもの
 ・二次的脳圧亢進
 ・糖尿病
 ・薬物中毒中毒物質の摂取吸引
 ・神経疾患(てんかんなど)の発作
・24時間以内に来した意識消失
 ・クモ膜下出血:局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。
糖尿病家族歴
 ・低血糖発作
  低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。
 ・糖尿病ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA
  極度インスリン欠乏コルチゾールアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモン増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)
 ・高浸透圧性非ケトン昏睡 nonketotic hyperosmolar coma
  DM type 2
  50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病患者腎不全中枢神経障害悪性腫瘍、消化器疾患呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイド利尿薬投与輸液や高カロリー補給人工透析などの際に医原性に起きやすい。
 高血糖性の昏睡発症が早くない。その前に口渇多尿があるはず。
 → 否定するための検査 → 血糖測定
・風呂
 ・脳出血
 ・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。
精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)
 (最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬アスピリンアセトアミノフェン)
 (意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒
 一酸化中毒場合顔色蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見:(severe CO中毒で)乳頭浮腫
顔色
脈拍血圧呼吸数
腱反射病的反射
 腱反射亢進していたら、上位運動ニューロン障害考慮する。腱反射亢進意識障害共存していれば、障害部位は脊髄伝導路ではなくむしろ脳幹大脳皮質障害があると考えることができる。
瞳孔
 瞳孔散大していれば交感神経興奮、副交感神経麻痺フェニレフリンエピネフリンコカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺脳死徴候
 瞳孔縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激:麻薬中毒有機リン中毒橋出血脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)
眼底 (IMD.71)
 視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外疾患(高血圧視神経炎偽性脳腫瘍)。
乳頭浮腫 papilledema DIF.243
V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血クモ膜下出血、硬膜下血腫
I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓
N 脳腫瘍
D -
C 動静脈奇形水頭症頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease
A ループス脳炎動脈周囲炎
T 急性期硬膜外血腫硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。
E 褐色細胞腫による悪性高血圧偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)
問題
 症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断列挙し、検査治療を考えていくことにします。
一酸化炭素中毒
■オチ
 血中carboxyhemoglobin測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間完全回復脳浮腫にたいするマンニトール高圧酸素療法考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。
■KEY POINTS
薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。
一酸化炭素ヘモグロビンレベル屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき
・一酸化中毒による重度低酸素血症ではチアノーゼを欠く。
initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)
A.
1. 呼吸器系循環器系安定確認
2. 血液ガス検査
 3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)
ビール1本 = 350ml アルコール5%: 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)
参考文献
 DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins


100Cases 96」

  [★]

96
35歳 女性
主訴】息切れ
現病歴】6ヶ月から次第増悪する息切れを訴え来院。息切れは進行しており、今では同年代の人に比べ階段を登ったり平地を歩くのがおそい。3ヶ月間空咳が出現してきている。
既往歴喘息(子供の頃、中等度)
家族歴】父:40歳時に胸部疾患(chest problem)で死亡(と、この患者は思いこんでいる)。
【服用薬】パラセタモールやせ薬は過去に使ったことがある
【嗜好歴】タバコ:吸わない。飲酒:週に10 units以下。
職業歴】印刷会社(学校卒業後ずっと)
生活歴】8歳と10歳の子供がいる。ペットとして自宅にネコウサギ飼育している。
身体所見
バチ指、貧血チアノーゼは認めない。心血管系正常呼吸器系で、両側性に肺拡張能低下。胸部打診音、および触覚振盪音正常。聴診上、両肺の肺底部に呼気終期年発音を聴取する。
検査所見
呼吸機能試験
測定値 予測値
FEV1(L) 3.0 3.6-4.2
FVC(L) 3.6 4.5-5.3
FER(FEV1/FVC)(%) 83 75-80
PEF(L/min) 470 450-550
胸部単純X線写真
胸部単純CT(肺野条件)
Q1 診断は?Q2 追加検査治療法
(解説)
・6ヶ月から次第増悪する息切れ
 ・本当に6ヶ月から息切れが始まったかは分からない!!実際にはもっと前から存在する可能性を考えよう。
喘息既往歴 → また喘息か・・・
 ・聴診上笛音 weezingなく、また呼吸機能検査閉塞性肺障害は認められず否定的
職業喘息 ← 肺の疾患では職業歴重要なんだよ、うん。
 ・職業関連した特定物質曝露され引き起こされる気管支喘息
 ・気管支喘息だと閉塞性換気障害でしょっ。
・本症例病態
 ・拘束性病変(restrictive problem):拡張制限 + ラ音(呼気時に閉鎖していた気道再開通によるラ音。このラ音は(1)肺が硬い+(2)肺容量低下による起こるんじゃ)
・呼吸機能検査結果
 ・中等度拘束性換気障害(FEV1FVCの低下、slightly high ratio)
  → 硬い肺と胸郭示唆している → 肺コンプライアンス低下じゃな。
  → 拡散能低下が予想される。
・胸部単純X線写真
 ・小さい肺野、中肺野~下肺野にかけて結節性網状陰影(nodular and reticular shadowing)を認める ← 教科書的には「線状網状影」
・HRCT
 ・胸膜下嚢胞形成(subspleural cyst formationの直訳。教科書的には「胸膜直下の蜂巣肺所見」)を伴う線維化
これらの所見→diffusing pulmonary fibrosis(fibrosing alveolitis)
・肺の線維化病変を見たら限局性かびまん性かを見なさい!マジで?
 ・びまん性:diffuse fine pulmonary fibrosis
  ・原因膠原病薬剤性中毒性特発性
 ・限局性:例えば肺炎感染後の瘢痕
IPF
 ・まれに家族性病型有 → 本症例で父がchest problemで無くなっている事と関連があるかもしらん。
 ・IPFの良くある病型UIP + CT上胸膜下に認められる蜂巣肺
 ・膠原病合併する場合NSIPの様に広い範囲斑状病変出現
 ・CT上、ground glass shadowingに見える所はactive cellular alveolitisであり、反応反応する確率が高いことと関連している。
追加検査目的原因合併症の検索肺生検施行の有無を決定
 ・肺生検:経気管支鏡生検は試料が少ないために負荷。VATは良く使用されており、若年肺組織を得るのに適切方法
治療
 ・低用量~中等量の副腎皮質ステロイド ± 免疫抑制薬(アザチオプリン):数ヶ月経過観察し、反応性を観察
  ・UIP症例でこのレジメンに対する反応性は乏しく、治療による利益より重大副作用を起こさないことが重要
 ・アセチルシステインanti-oxidant
  ・予後改善するというエビデンス有り
  ・ステロイドアザチオプリンアセチルシステインというレジメンで用いられることがある
 ・肺移植
  ・本症例の様にナウでヤング患者には適応考慮しても良い
予後
 ・疾患の進展速度は症例により様々
 ・6ヶ月で死亡する急性増悪も起こることがある。
  Progression rates are variable and an acute aggressive form with death in 6 months can occur.
 ・UIP症例では多くの場合2~3年かけて確実進行していく。
glossary
clubbing n. バチ指
restrictive ventilatory defect 拘束性換気障害
transfer factor = 拡散能/拡散能diffusion capacity
subpleural bleb 胸膜下嚢胞
diffuse fine pulmonary fibrosis びまん性微細肺線維症
warrant vt. (正式)(SVO/doing)S(事)からするとO(事)は「~することは」当然のことである(justify)
relevant adj. 直接的関連する、関連性のある(to)
ground glass すりガラス
'ground glass' shadowingすりガラス陰影


完全大血管転位症」

  [★]

complete transposition of great arteries, complete-TGA
完全大血管転位 ← googleでこちらが多く、ガイドラインではこちらが使われている。一方、教科書には「完全大血管転位症」として載っていることが多い
大血管転位症 TGA修正大血管転位症
[show details]


概念

  • 大動脈が右室から、肺動脈が左室から起始している先天性心疾患。

疫学

  • 男児に多い(64$)
  • 早産や低体重児であることは少ない

病型

  • 1型:60%:VSD(-)、PS(-)、ASDPDA → 心房中隔欠損か動脈開存症が生存に必須。
  • 2型:30%:VSD(+)、PS(-)
  • 3型:10%:VSD(+)、PS(+)

治療

手術療法

  • I型:生後14日までにarterial switch
  • そうでないと肺動脈・左室圧が低下し左室の心筋重量が低下してしまうため、術後に左室芽体血圧を支えることができなくなるため

まとめ PED.922

  VSD PS チアノーゼ 頻呼吸 陥没呼吸 心雑音 肺血管陰影 手術
I型 生後 なし なし 増強 生後14日までにarterial switch
II型 軽度   生後1-2週 生後数日 新生児期・乳児期早期にarterial switch手術+VSD閉鎖術
III型       生直後 Blalock-Taussig手術→Rastelli手術。乳児期から幼児期前半。

SPE.456-457, 医学大事典, YN.C-115

  割合 VSD PS ASD PDA 肺高血圧 チアノーゼ うっ血性心不全 肺血管陰影
(PHを反映)
心室肥大
pressure loadを反映?
予後 姑息手術・内科的治療 根治手術
 
I型 60(%) あり あり 生後より強い 増強 右室 うっ血心不全で70%死亡 BAS/Blalock-Hanlon手術PGE1 生後14日までにJatene手術施行
II型 30(%)     ++ 軽度   増強 右室+左室 肺高血圧で6ヶ月以内に大部分死亡 PA binding(肺血流↓)、(新生児期にBAS) 新生児期~3ヶ月以内にJatene手術施行
III型 10(%)     I型より重症   右室 比較的良好 Blalock-Taussig手術(肺血流↑) 1,2歳で二期的にRastelli手術施行


参考

  • 先天性心疾患の診断、病態把握、治療選択のための検査法の選択ガイドライン
  • [display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_hamaoka_h.pdf
-complete transposition of the great arteries
TGA

心不全」

  [★]

heart failure, HF, cardiac failure CF, cardiac insufficiency

定義

  • 心臓のポンプ能が低下しているために、十分な心拍出量が得られない状態を指す (EPT.115)
  • 心筋の機能が低下し、末梢組織の酸素需要量に見合うだけの血液を駆出できなくなった状態。

分類

病期

原因

場所

病態の分類

病期分類

  • No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath).
  • Class II (Mild)
  • Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea.
  • Class III (Moderate)
  • Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea.
  • Class IV (Severe)
  • Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.

原因

  • 虚血性心疾患、弁膜疾患、高血圧精神疾患、心筋虚血の順に多い。(IMD.790)
  • 誘因としては過労、ストレス、感染、心拍数の異常、不整脈、水分・塩分の過剰摂取がある。

増悪因子

  • ストレス
  • 感染症:頻脈→心筋酸素需要↑
  • 貧血 :心拍出量↑
  • 妊娠 :心拍出量↑、体液量↑
  • 甲状腺機能亢進症:甲状腺ホルモン(心臓のカテコラミン受容体増加)の陽性変力効果、陽性変時効果→心筋酸素需要↑
  • 血圧上昇 :圧負荷
  • 頻脈性不整脈:心筋酸素需要↑

table 9.3. 代償されている心不全において症状を誘発させる要因 PHD.240

  • 代謝的需要の増加 → 心筋が十分に収縮できなくなる
  • 発熱
  • 感染症
  • 貧血
  • 頻脈
  • 甲状腺機能亢進症
  • 妊娠
  • 循環血液量の増加 → 前負荷の増加
  • 過剰の塩分摂取
  • 過剰の水分摂取
  • 腎不全
  • 後負荷を増加させる状態
  • コントロールされていない高血圧 ←左心系
  • 肺塞栓症 ← 右心系
  • 心収縮力を低下させる状態
  • 陰性変力作用を持つ薬物
  • 心筋虚血 or 心筋梗塞
  • アルコールの摂取
  • 心不全の薬の飲み忘れ
  • 極端な徐脈

症状

左心不全 右心不全
労作時呼吸困難 経静脈怒張
発作性夜間呼吸困難 肝肥大
起坐呼吸 下腿浮腫
肺水腫 胸水
肺うっ血 腹水
湿性ラ音  
チェーンストークス呼吸

心不全の身体所見 IMD.791改変

  右心不全 左心不全
後方障害 前方障害 後方障害
自覚症状 体重増加 易疲労感 労作時息切れ
食思不振 食思不振 夜間呼吸困難
浮腫 動悸 浅眠
腹満感 乏尿 動悸
他覚症状 浮腫 頻脈 起座呼吸
肝腫大 冷汗 喘鳴
頚静脈怒張 皮膚蒼白 泡沫痰
腹水 チアノーゼ 血痰
黄疸 乏尿・無尿 チアノーゼ
チアノーゼ 血圧低下 肺野ラ音
  不穏 胸水
意識低下  
心臓の身体所見 心拡大、P2亢進 心拡大S3亢進、奔馬調律機械的交互脈僧帽弁閉鎖不全症頻脈、脈圧低下
 
急性期症状 慢性期症状
  • 右心不全での胸水:左心不全の後方障害で起こるが、右心不全でも上大静脈圧上昇により奇静脈系が上昇して胸水貯留を認める
  • the pleural veins drain into both the systemic and pulmonary veous beds.(PHD.243)

治療

参考

  • 1. 急性心不全治療ガイドライン
2006年改訂版:[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_maruyama_h.pdf
2011年改訂版:[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_izumi_h.pdf
  • 2. 慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2010_matsuzaki_h.pdf




呼吸困難」

  [★]

dyspnea (M)
呼吸、呼吸苦、呼吸不全
  • 研修医のための小児救急ABC 呼吸困難と呼吸不全

概念

  • 息が苦しいという自覚症状。呼吸時の不快な感覚である。呼吸苦とも記載されることがあるが、呼吸困難とする。息切れも同義とされている。
  • 呼吸困難という自覚症状があるにもかかわらず、必ずしも呼吸不全という客観的な病態に陥っていないことがあるので注意。

原因疾患

  慢性呼吸困難 急性呼吸困難
呼吸器疾患 閉塞性障害 慢性閉塞性肺疾患
肺リンパ脈管筋腫症
びまん性汎細気管支炎
気管支拡張症
気管支喘息発作
アナフィラキシー
上気道閉塞
気道内異物
肺炎細気管支炎
慢性呼吸器疾患の急性増悪
緊張性気胸
拘束性障害 肺線維症
間質性肺炎
混合性障害 塵肺
循環器疾患 肺高血圧症
慢性心不全
狭心症
急性冠症候群
急性心不全
非心原性肺水腫
致死性不整脈
肺血栓塞栓症
慢性呼吸器疾患に伴う右心不全
血液疾患 貧血 急性出血
神経筋疾患 重症筋無力症
ギラン・バレー症候群
筋萎縮性側索硬化症
進行性筋ジストロフィー
 
代謝疾患 甲状腺機能亢進症 糖尿病性ケトアシドーシス
尿毒症性アシドーシス
腎疾患 腎性貧血 糖尿病腎症に伴う肺水腫
急速進行性糸球体腎炎肺障害
中枢神経系疾患 脳炎
脳腫瘍
髄膜炎
 
精神神経系疾患   過換気症候群
神経症性障害
心身症

鑑別診断

IMD

呼吸困難の原因となる病態・疾患
呼吸困難の機序 原因 病態.疾患
①換気(労作)の増加 低酸素血症 (hypoxemia) チアノーゼをきたすCHD:Fallot四徴症など
高山病
肺動静脈瘻
肺実質病変:肺炎、腫瘍など
無気肺
肺塞栓症
新生児呼吸窮迫症候群
高炭酸ガス血症 閉塞性肺機能障害肺胞低換気(「②換気能力の低下」参照)
アシドーシス(anaerobic and metabolic acidosis) 心疾患:肺動脈弁狭窄症MSによる心拍出量の低下
重症貧血
妊娠
腎不全
糖尿病
発熱 感染症など
②換気能力の低下 閉塞性肺機能障害 気道の閉塞:喉頭炎声帯麻痺、異物など
閉塞性肺疾患慢性気管支炎慢性肺気腫気管支喘息DPB
拘束性肺機能障害 肺高血圧症左心不全MS
肺切除
胸水の貯留
気胸
腫瘍肺炎
食道裂孔ヘル二ア
胸郭成形、脊柱後弯脊柱側弯強直性脊椎炎
間質性肺炎(特発性、続発性)
塵肺過敏性肺炎サルコイドーシスBO
反復性誤嚥性肺炎
Langerhans肉芽腫症
肺胞低換気 神経・筋機能不全:ポリオ多発性神経障害MG筋ジストロフィー
低K血症など
③心因性呼吸困難 不安、抑うつ、医原性 過換気症候群
CHD先天性心疾患MS僧帽弁狭窄症DPBびまん性汎細気管支炎BO閉塞性細気管支炎MG重症筋無力症

胸痛と呼吸困難

参考1
  • 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

参考

  • 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2009年改訂版)
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf







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