アセトアミノフェン

出典: meddic

acetaminophen APAP
パラセタモール paracetamol
Tempraカロナールピリナジンアトミフェンアニルーメアフロギスピレチノールパラセタナパコカールサールツーカルジール、(小児坐薬)アンヒバ、(小児坐薬)アルピニー。(サリチルアミドアセトアミノフェンカフェインクロルフェニラミン)ペレックスネオアムノール配合LL配合。(サリチルアミドアセトアミノフェンカフェインプロメタジン)PL配合顆粒マリキナ配合顆粒ホグス配合顆粒ピーエイ配合セラピナ配合トーワチーム配合サラザック配合顆粒。(ジプロフィリンジヒドロコデイン、dl-メチルエフェドリン、ジフェンヒドラミンアセトアミノフェンブロモバレリル尿素)カフコデN配合。(トラマドールアセトアミノフェン)トラムセット配合。(イソプロピルアンチピリンアセトアミノフェンアリルイソプロピルアセチル尿素カフェイン)SG配合顆粒
(第2類医薬品)タイレノール Tylenol
アセトアミノフェン中毒


  • 非NSAID
  • 酸性
  • 解熱薬鎮痛薬。抗炎症作用はない!!
  • 消化管に対する副作用はアスピリンよりかなり少ない。
  • 小児の解熱の第一選択薬 ← ex. インフルエンザ患児にアスピリンを投与しReye syndromeの発症

動態

  • CYP2E1で分解される

副作用

  • ピリン系より副作用が少ない
  • 腎障害




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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア(Wikipedia)』「2013/07/04 17:22:21」(JST)

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UpToDate Contents

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和文文献

  • P2-18-3 アセトアミノフェン内服中止により,症状が明らかに改善した食物依存性運動誘発性アナフィラキシーの1例(P2-18 食物アレルギー5,ポスターセッション,第23回日本アレルギー学会春季臨床大会)
  • 太田 真弓,森岡 潤一郎,稲村 弘明,古平 和美,阿部 修三,相良 博典,黒沢 元博
  • アレルギー 60(3・4), 499, 2011-04-10
  • NAID 110008594680
  • アセトアミノフェン (処方の教室 インフルエンザ) -- (医薬品の適正使用)
  • 変形性膝関節症または腰痛症に伴う慢性疼痛を有する患者に対するトラマドール塩酸塩/アセトアミノフェン配合錠の第3相臨床試験--プラセボを対照としたランダム化治療中止二重盲検群間比較試験
  • 松下 隆,矢吹 省司,牛田 亨宏 [他]
  • 臨床整形外科 46(9), 825-835, 2011-09
  • NAID 40018967409
  • がん疼痛治療における非オピオイド鎮痛薬長期投与の安全性に関する検討
  • 海老沼 慶一,国分 秀也,佐々木 寿子 [他]
  • 日本緩和医療薬学雑誌 4(2), 65-71, 2011-06
  • NAID 40018938924

関連リンク

化合物アセトアミノフェン(英: Acetaminophen USAN)、別名(国際一般名): パラセタモール(英: Paracetamol INN, ... なお、アセトアミノフェンはアスピリンや イブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)と異なり、抗炎症作用を殆ど 持っていない。
カロナールとは?アセトアミノフェンの効能,副作用等を説明,ジェネリックや薬価も調べ られる(おくすり110番:薬事典版)

関連画像

アセトアミノフェン散剤たアセトアミノフェンの画像 図 アセトアミノフェンの 大正薬品 アセトアミノフェン アセトアミノフェンの構造式を Lymphedemaアンヒバ(アセトアミノフェン  はアセトアミノフェンです

添付文書

薬効分類名

  • 感冒・解熱鎮痛剤

販売名

  • ネオアムノール配合散

組成

  • ネオアムノール配合散は、1g中にサリチルアミド270mg、「日局」アセトアミノフェン150mg、「日局」無水カフェイン30mg、「日局」クロルフェニラミンマレイン酸塩3mgを含有する製剤である。

添加物

  • 結晶セルロース、無水ケイ酸、乳糖水和物を含有する。

効能または効果

感冒もしくは上気道炎に伴う下記症状の改善及び緩和

  • 鼻汁、鼻閉、咽・喉頭痛、咳、痰、頭痛、関節痛、筋肉痛、発熱


  • 通常成人1回1gを1日3?4回経口投与する。


なお年齢、症状により適宜増減する。


慎重投与

  • 肝障害又は腎障害のある患者

[アセトアミノフェンの代謝が遅延し、これらの障害が悪化するおそれがある。]

  • 出血傾向のある患者

[血小板機能異常があらわれ、出血傾向が悪化するおそれがある。]

  • 気管支喘息の患者[喘息発作を誘発するおそれがある。]

 

  • アルコール多量常飲者[肝障害があらわれやすくなる。](「相互作用」の項参照)

 

  • 絶食・低栄養状態・摂食障害等によるグルタチオン欠乏、脱水症状のある患者[肝障害があらわれやすくなる。]

重大な副作用

ショック、アナフィラキシー様症状

  • ショック、アナフィラキシー様症状(呼吸困難、全身潮紅、血管浮腫、蕁麻疹等)があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

中毒性表皮壊死融解症(Toxic Epidermal Necrolysis:TEN)、皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群)、はく脱性皮膚炎

  • 中毒性表皮壊死融解症、皮膚粘膜眼症候群、はく脱性皮膚炎があらわれることがあるので、観察を十分に行い、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

再生不良性貧血、無顆粒球症

  • 再生不良性貧血、無顆粒球症があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

喘息発作の誘発

  • 喘息発作を誘発することがある。

薬剤性間質性肺炎

  • 発熱、咳嗽、呼吸困難、胸部X線異常、好酸球増多を伴う薬剤性間質性肺炎があらわれることがあるので、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行うこと。

肝機能障害、黄疸

  • 肝機能障害、黄疸があらわれることがあるので、

異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

横紋筋融解症

  • 筋肉痛、脱力感、CK(CPK)上昇、血中及び尿中ミオグロビン上昇を特徴とする横紋筋融解症があらわれることがあるので、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。


有効成分に関する理化学的知見

サリチルアミド

一般名

  • Salicylamide サリチルアミド

化学名

  • 2-Hydroxybenzamide

分子式

  • C7H7NO2

分子量

  • 137.14

融点

  • 139?143℃

性状

  • サリチルアミドは、白色の結晶又は結晶性の粉末で、におい及び味はない。N,N-ジメチルホルムアミドに極めて溶けやすく、エタノール(95)に溶けやすく、プロピレングリコールにやや溶けやすく、ジエチルエーテルにやや溶けにくく、水又はクロロホルムに溶けにくい。水酸化ナトリウム試液に溶ける。

「日局」アセトアミノフェン

一般名

  • Acetaminophen アセトアミノフェン

化学名

  • N-(4-Hydroxyphenyl) acetamide

分子式

  • C8H9NO2

分子量

  • 151.16

融点

  • 169?172℃

性状

  • 「日局」アセトアミノフェンは、白色の結晶又は結晶性の粉末である。メタノール又はエタノール(95)に溶けやすく、水にやや溶けにくく、ジエチルエーテルに極めて溶けにくい。水酸化ナトリウム試液に溶ける。

「日局」無水カフェイン

一般名

  • Anhydrous Caffeine 無水カフェイン

化学名

  • 1,3,7-Trimethyl-1H-purine-2,6(3H,7H)-dione

分子式

  • C8H10N4O2

分子量

  • 194.19

融点

  • 235?238℃

性状

  • 「日局」無水カフェインは、白色の結晶又は粉末で、においはなく、味は苦い。クロロホルムに溶けやすく、水、無水酢酸又は酢酸(100)にやや溶けにくく、エタノール(95)又はジエチルエーテルに溶けにくい。1.0gを水100mLに溶かした液のpHは5.5?6.5である。

「日局」クロルフェニラミンマレイン酸塩

一般名

  • Chlorpheniramine Maleate クロルフェニラミンマレイン酸塩

化学名

  • (3RS)-3-(4-Chlorophenyl)-N,N-dimethyl-3-pyridin-2-ylpropylamine monomaleate

分子式

  • C16H19ClN2

・C4H4O4

分子量

  • 390.86

融点

  • 130?135℃

性状

  • 「日局」クロルフェニラミンマレイン酸塩は、白色の微細な結晶である。酢酸(100)に極めて溶けやすく、水又はメタノールに溶けやすく、エタノール(99.5)にやや溶けやすい。希塩酸に溶ける。水溶液(1→20)は旋光性を示さない。


★リンクテーブル★
先読みクロルフェニラミン」「カフェイン」「ジフェンヒドラミン」「プロメタジン」「サリチルアミド
国試過去問100I036」「097D056」「105I012
リンク元薬物性肝障害」「乳糖水和物」「100Cases 75」「100Cases 16」「WHO方式癌疼痛治療
拡張検索アセトアミノフェン中毒」「アセトアミノフェン法

クロルフェニラミン」

  [★]

chlorpheniramine
マレイン酸クロルフェニラミン chlorpheniramine maleateクロルフェニラミンマレイン酸塩
クロダミンLL配合アストーマアニミングアレルギンエンペラシンクロール・トリメトン Chlor-Trimetonクロフェドリンサクコルチンセレスターナセレスタミンニチコデネオアムノールネオマレルミンネオレスタールネオレスタミンヒスタールヒスタブロックビスミラーフェニラミンフスコデフスコブロンフステンプラコデプラデスミンベタセレミンペレックスポラジットポララミンマゴチミンミゼロンムコブロチンライトゲン
クロルフェナミン
抗ヒスタミン剤



  • 古典的抗ヒスタミン薬
  • アルキルアミン系。ヒスタミンH1受容体拮抗作用。
  • 作用d体>>l体
  • エタノールアミン系のジフェンヒドラミンより中枢神経作用が弱い


カフェイン」

  [★]

caffeine
coffeinum
メチルテオブロミン methyltheobromine, 1,3,7-トリメチルキサンチン 1,3,7-trimethylxanthine
PL配合無水カフェイン LL配合シロップ小児用アンナカカフェイン水和物キョーリンAP2配合クリアミン配合サラザック配合セラピナ配合セラピナ配合トーワチーム配合ネオアムノール配合ヒダントールD配合ピーエイ配合ピーエイ配合ピーエイ配合ピーエイ配合ペレックス配合マリキナ配合マリキナ配合ミグレニン ラコールNF配合ラコール配合安息香酸ナトリウムカフェイン 幼児用PL配合
メチルキサンチン安息香酸ナトリウムカフェイン


概念



ジフェンヒドラミン」

  [★]

diphenhydramine
タンニン酸ジフェンヒドラミン diphenhydramine tannate塩酸ジフェンヒドラミン diphenhydramine hydrochlorideラウリル硫酸ジフェンヒドラミン diphenhydramine laurylsulfate
アレルミンアストフィリンレスミンエアーサロンパスカフコデNセキールデスパコーワトラベルミントラベルミン配合ハイシップパステルベナスミンベナパスタベナレスカルミンレスタミンレスタミンコーチゾンBenadryl
抗ヒスタミン薬
抗ヒスタミン剤


  • 古典的抗ヒスタミン薬



プロメタジン」

  [★]

promethazine
promethazinum
塩酸プロメタジン promethazine hydrochloride
PhenerganPL配合サラザックセラピナ配合トーワチーム配合ピーエイ配合ヒベルナピレチアプロモーションベゲタミン-A配合マリキナ配合
抗ヒスタミン薬


  • 古典的抗ヒスタミン薬
  • フェノチアジン系。ヒスタミンH1受容体拮抗薬
  • 抗ヒスタミン作用はジフェンヒドラミンの約30倍。
  • 抗アナフィラキシー作用
  • 中枢性抗コリン作用はトリヘキシフェニジルの約2.8倍。


サリチルアミド」

  [★]

salicylamide
LL配合PL配合サラザック配合サリチルアミドセラピナ配合トーワチーム配合ネオアムノール配合ピーエイ配合ペレックス配合マリキナ配合小児用ペレックス配合幼児用PL配合



100I036」

  [★]

  • 20歳の男性。発熱と咽頭痛とを主訴に来院した。7日前から38℃の発熱、咽頭痛および全身倦怠感が出現し、近医にてかぜと診断され治療を受けたが軽快しなかった。咽頭の発赤、扁桃の発赤・腫脹および頸部・腋窩リンパ節腫脹を認める。胸部に発疹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。脾を触知する。血液所見:赤血球470万、白血球12,000(桿状核好中球6%、分葉核好中球20%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球55%、異型リンパ球12%)、血小板38万。血清生化学所見:クレアチニン0.6mg/dl、AST260単位、ALT310単位、ALP210単位(基準260以下)、LDH670単位(基準176~353)。CRP7.6mg/dl。
  • この患者に投与してはならないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100I035]←[国試_100]→[100I037

097D056」

  [★]

  • 29歳の女性。発熱、咳および痰を主訴に来院した。1週前から発熱と咳とが出現し、市販のかぜ薬を服用していたが、昨日から痰が出現するようになった。体温38.5℃。呼吸数24/分。脈拍96/分、整。血圧100/60mmHg。右下肺野でcoarse crackles(水泡音)を聴取する。血液所見:白血球5,600。免疫学所見:CRP3.8mg/dl(基準0.3以下)、寒冷凝集反応512倍(基準128以下)。胸部エックス線写真を以下に示す。
  • 最も適切な治療薬はどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 097D055]←[国試_097]→[097D057

105I012」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 105I011]←[国試_105]→[105I013

薬物性肝障害」

  [★]

drug-induced liver injury, drug-induced hepatopathy, drug-induced liver disease
薬剤性肝障害
薬物性肝炎 drug-induced hepatitis
[show details]
  • 090716 III 消化器系

概念

  • 薬剤に使用によりもたらされた肝障害

疫学

分類

  • 中毒性肝障害:薬物が肝細胞を障害
  • アレルギー性肝障害:IV型アレルギーの機序により肝細胞が障害

原因薬物

  • 抗菌薬(21.9%)が最も多く、抗炎症薬(11.86%)がこれに次ぐ。(第32回日本肝臓学会西部会より)

薬物と障害部位

肝細胞傷害型 肝壊死型 中心帯壊死(zone 3) 四塩化炭素,アセトアミノフェン,ハロタン
中間帯壊死(zone 2) フロセミド
周辺帯壊死(zone 1) リン,硫酸鉄
肝炎型 イソニアジド,メチルドパ,ケトコナゾール
肝線維症型 メトトレキサート,塩化ビニル,ビタミンA
脂肪肝型 小滴性 テトラサイクリン,バルプロ酸,リン
大滴性 エタノール,メトトレキサート
リン脂質症 アミオダロン,DH剤
胆汁うっ滞型 hepatocanalicular クロルプロマジン,エリスロマイシンエストレート
canalicular C-17アルキル化ステロイド,経口避妊薬,シクロスポリンA
ductular ベノキサプロフェン
血管障害型 肝静脈血栓 経口避妊薬,抗腫瘍薬
門脈血栓 経口避妊薬
静脈閉塞性疾患 蛋白同化ステロイド,経口避妊薬,抗腫瘍薬
肝紫斑病 蛋白同化ステロイド,経口避妊薬,トロトラスト,アザチオプリン,ファロイジン,塩化ビニル
肉芽腫形成型 アロプリノール,カルバマゼピン
腫瘍形成型 限局性結節性過形成 経口避妊薬
腺腫 経口避妊薬,蛋白同化ステロイド
癌腫 経口避妊薬,蛋白同化ステロイド,トロトラスト,塩化ビニル
血管肉腫 トロトラスト,塩化ビニル,蛋白同化ステロイド

病態

  • 投与開始から5-90日の経過で発症し、肝障害に基づく症状・検査値異常をきたす。  ←  長期間服用(例えば2年)している薬物は除外できる。最近服用を始めた薬物の問診が重要

身体所見

  • 肝腫大、圧痛、(アレルギー性)発熱、発疹、掻痒感

症状

  • 食欲不振、悪心、腹痛、黄疸

検査

  • 肝機能異常、
  • (アレルギー性)好酸球増加

治療

薬物性肝障害判定基準

参考1
表 DDW-J 2004薬物性肝障害ワークショップのスコアリング(肝臓 2005; 46: 85-90より引用)
  肝細胞障害型   胆汁うっ滞または混合型   スコア
1. 発症までの期間 初回投与 再投与 初回投与 再投与  
a.投与中の発症の場合
投与開始からの日数
5~90日 1~15日 5~90日 1~90日 2
<5日、>90日 >15日 <5日、>90日 >90日 1
b.投与中止後の
発症の場合
投与中止後の日数
15日以内 15日以内 30日以内 30日以内 1
>15日 >15日 >30日 >30日 0
2. 経過 ALTのピーク値と正常上限との差   ALPのピーク値と正常上限との差  
投与中止後のデータ 8日以内に50%以上の減少   (該当なし) 3
30日以内に50%以上の減少   180日以内に50%以上の減少 2
(該当なし)   180日以内に50%未満の減少 1
不明または30日以内に50%未満の減少   不変、上昇、不明 0
30日後も50%未満の減少か再上昇   (該当なし) -2
投与続行および不明     0
3. 危険因子 肝細胞障害型 胆汁うっ滞または混合型  
飲酒あり 飲酒または妊娠あり 1
飲酒なし 飲酒、妊娠なし 0
4. 薬物以外の原因の有無2) カテゴリー1、2がすべて除外 2
カテゴリー1で6項目すべて除外 1
カテゴリー1で4つか5つが除外 0
カテゴリー1の除外が3つ以下 -2
薬物以外の原因が濃厚 -3
5. 過去の肝障害の報告 過去の報告あり、もしくは添付文書に記載 1
  なし 0
6.好酸球増多(6%以上) あり 1
  なし 0
7. DLST 陽性 2
  擬陽性 1
  陰性および未施行 0
8.偶然の再投与が行われた時の反応 肝細胞障害型 胆汁うっ滞または混合型  
単独再投与 ALT倍増 ALP(T.Bil)倍増 3
初回肝障害時の併用薬と共に再投与 ALT倍増 ALP(T.Bil)倍増 1
偶然の再投与なし、または判断不能     0
1) 薬物投与前に発症した場合は「関係なし」、発症までの経過が不明の場合は「記載不十分」
と判断して、スコアリングの対象としない。
投与中の発症か、投与中止後の発症化により、a またはb どちらかのスコアを使用する。
2) カテゴリー1:HAV、 HBV、 HCV、 胆道疾患(US)、アルコール、ショック肝 カテゴリー
2:CMV、 EBV.
ウイルスはIgM HA 抗体、HBs 抗原、HCV 抗体、IgM CMV 抗体、IgM EB VCA 抗体で判断する。
判定基準:総スコア 2点以下:可能性が低い 3、4点:可能性あり 5点以上:可能性が高い


参考

  • 1. 重篤副作用疾患別対応マニュアル 薬物性肝障害 平成20年4月 厚生労働省
http://www.info.pmda.go.jp/juutoku/file/jfm0804002.pdf
  • 2. 薬物性肝障害スコア計算ソフト 帝京大学医学部内科 滝川一 田辺三菱製薬 提供
http://www.jsh.or.jp/medical/date/scoresoft.xls
  • 3. 薬物性肝障害診断基準
http://www.jsh.or.jp/medical/date/dil05.pdf


-薬剤性肝障害


乳糖水和物」

  [★]

賦形剤
ATPdl-メチルエフェドリン塩酸塩PL配合アーチストアイデイトアイデイトロールアクタミンアクトスアクトネルアコニンサンアザニンアスコルビン酸アスゾールアストモリジン配合アスペノンアスベリンアセトアミノフェンアテノートアドリアシンアトルバスタチンアナストロゾールアニスタジンアプリトーンアベマイドアポプロンアミサリンアミプリンアモペニキシンアリーゼS配合アリセプトアリチア配合アルフロシンアレギサールアレファリンアレルギンアロシトールアロプリノールアンブロンイソパール・P配合イダマイシンイトプリド塩酸塩イプリフラボンイミダプリル塩酸塩イミドールイリコロンM配合インヒベースウテメックウブテックウルサミックウルソウルソトランウルペティックエイムゲン エースコールエカテリシンエクセラーゼ配合エストリオールエチゾラムエチゾランエトドラクエナラートエナラプリルマレイン酸塩エバスチンエピカルスS配合エピカルス配合エビプロスタット配合エフェドリン塩酸塩エフォリンエホチールエリーテンエルサメット配合エレンタールP乳幼児用配合エレンタール配合エンセバックエンテラーゼ配合オーネスN配合オーネスSP配合オーネスST配合オーネスSZ配合オステンおたふくかぜ生ワクチンオフタルムK配合カオルトーンガスイサンガスポートカズマリンガスメットガスリックガスロンNカプセーフガモファーカルスロットカルタレチンカルデナリンカルバドゲンカルベジロールキョーリンAP2配合クールスパンクエチアピンクバクロングペリースクラリスロマイシングリクラジドグリノラートグリメピリドクロポリジンクロミッドクロルフェニラミンマレイン酸塩クロルプロマジン塩酸塩グロントケイラーゼS ケトブンゲファルナートケルナックゴクミシンコデインリン酸塩コナンコニールコニプロスコバステンコバテンシンコバマミドコレキサミンコレリットコロキノンコンスーンコントールコントミンサアミオンサニアーゼ配合サラザック配合サルポグレラート塩酸塩ジアイナミックスシェトラゾーナジゴキシンジゴハンジソピラミドジヒドロコデインリン酸塩ジピリダモールジフェニドール塩酸塩シロスタゾールシンベノンシンレスタールストマルコンスパクロミンスパトニンスピロノラクトンズファジランスルピリドセエルカムセチリジン塩酸塩セドリーナセナプリドセナプロストセファランチンセフジニルセフジニルセブンイー・P配合セラピエースセラピナ配合セルニルトンセレガスロンセレナミンセンセファリンセンブリ・重曹ソクワールソビラールソルイルビンゾルピデム酒石酸塩ソルファダウンテンシンタフマックE配合タムスロシン塩酸塩ODダラシンタンチパン配合チウラジールチョコラAテオロングテナキシルデパステモカプリル塩酸塩デュファストンデラキシー配合テルビナフィントーワチーム配合ドキサゾシンドキソルビシン塩酸塩ドネペジル塩酸塩トフラニールドライアーゼ配合トラベルミン配合ドラマミントランコロンP配合ドランジントリアゾラムトリクロルメチアジドトリドセラン配合トリヘキシフェニジル塩酸塩トリヘキシントリラホンドルナリントルブタミドトレキサメットトロキシンドンペリドンナーセット配合ナテグリニドナトリックスナフトジールニセルゴリンニチファーゲン配合ニトレジックニトロールRネオ・エフラーゼ配合ネオアムノール配合ノイダブルノイファンノイロビタン配合ノズレンノバミンノンネルブハーフジゴキシンKYバイカロンバイニロードハイフル配合バイロテンシンはしか生ワクチンはしか風しん混合生ワクチンパスターゼSA配合バップベリンパトコンパパベリアンパルギンバルレールハロステンハロペリドールバンコミックパントテン酸カルシウムパンピオチンパンビタン末 パンホリータピーエイ配合ピーゼットシーピオグリタゾンビオスミン配合ビオスリー配合ビオチンビオフェルミンビオフェルミンRビオフェルミン配合ビカルタミドヒシロミンヒスタールビソテートビタミンB6ビタメジン配合ヒダントールヒダントールD配合ビフロキシン配合ビホープAピラミスチンピロラクトンファスティックファモガストファモチジンファルプリルファンテゾールフィオランスフェニトインフェニルアラニン除去ミルク配合フェノバルビタールフェルターゼ配合フォリアミンフスコデ配合フッコラートプラコデ配合プラノバール配合プラバスタチンNa塩プラバスタチンナトリウムプラバメイトプラメバンプランルカストフルイトランプレドニゾロンプレドニンプレドハンプレロンプロスタリンフロセミドブロチゾラムプロノンプロパフェノン塩酸塩プロピベリン塩酸塩ブロプレスプロヘパール配合プロモーションプロルナーベイスンヘキサトロンベグリラートベゲタミン-A配合ベザフィブラートSRベザリップベスタミオンベスタリットLベストルナーベニジピン塩酸塩ペニフォーベネットベハイドRA配合ヘパンED配合ペミラストンヘモリンガルベラストリンベラパミル塩酸塩ペラプリンベラプロストNaベラプロストナトリウムベリチーム配合ベルナールベルラーベロムボインリールボグシールボグリボースポリトーゼボルトミー配合マカシーAマゴチロンマサトンマズレニンガーグルマニカロットマニジピン塩酸塩マリレオンNマレイン酸クロルフェニラミンミクトノームミデナールLミラドールメコバラミンメサフィリン配合メシル酸ドキサゾシンメタヒスロンメチルエルゴメトリンマイレン酸塩メチルエルゴメトリンマレイン酸塩メチルドパメチルホエドリンメトプリックメトリオンメバトルテメバリッチメバロチンメリシンメリストラークメロキシカムメントリースモサプリドクエン酸塩モミアロンユーリックユリロシンライドラースラクスパンラクデーンラクボンラックメロンラリルドンランソプラゾールリウマトレックスリスペリドンリセドロン酸Naリセドロン酸ナトリウムリトドリンリトドリン塩酸塩リトメリンリネステロンリンドルフリントンリン酸コデインリン酸ジヒドロコデインリン酸ピリドキサールルフレン配合レスタスレスポリートレチコランレニベースレバミピドレビンベースレプターレベニンレボフロキサシンレモナミンロイシン・イソロイシン・バリン除去ミルク配合ロキシーンロサルタンKロサルタンカリウムロラタジンワーファリンワーリンワルファリンKワルファリンカリウム塩酸クロルプロマジン塩酸トリヘキシフェニジル塩酸パパベリン塩酸プロピベリン塩酸ベニジピン塩酸ミノサイクリン乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン乾燥弱毒生風しんワクチン乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン強力ビスラーゼ組織培養不活化狂犬病ワクチン 乳糖乳糖水和物硫酸キニジン


100Cases 75」

  [★]

☆case75 自宅での意識消失
症例
21歳 男性
主訴意識消失
現病歴男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前試験問題はなかった。
喫煙歴:なし。
飲酒歴:機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)
既往歴:なし
家族歴:父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病
服薬歴:以前エクスタシー錠剤服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。
身体所見 examination
 顔貌 青白。注射痕は認められない。脈拍 92/分、血圧 114/74 mmHg呼吸数 22/分。心血管系呼吸器系に異常を認めず。神経系 命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性足底反射(-)。瞳孔散大対光反射(+)。眼底 視神経円板腫脹
鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)
・24時間以内に来した意識消失糖尿病家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)、顔色脈拍血圧呼吸数腱反射、病的反射、瞳孔眼底(司会者用)
keywordからどういう疾患を考えるか?
 真っ先にあげたいもの
 ・二次的脳圧亢進
 ・糖尿病
 ・薬物中毒中毒物質の摂取吸引
 ・神経疾患(てんかんなど)の発作
・24時間以内に来した意識消失
 ・クモ膜下出血:局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。
糖尿病家族歴
 ・低血糖発作
  低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。
 ・糖尿病ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA
  極度インスリン欠乏コルチゾールアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモン増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)
 ・高浸透圧性非ケトン昏睡 nonketotic hyperosmolar coma
  DM type 2
  50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病患者腎不全中枢神経障害悪性腫瘍、消化器疾患呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイド利尿薬投与輸液や高カロリー補給人工透析などの際に医原性に起きやすい。
 高血糖性の昏睡発症が早くない。その前に口渇多尿があるはず。
 → 否定するための検査 → 血糖測定
・風呂
 ・脳出血
 ・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。
精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)
 (最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬アスピリンアセトアミノフェン)
 (意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒
 一酸化中毒場合顔色蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見:(severe CO中毒で)乳頭浮腫
顔色
脈拍血圧呼吸数
腱反射、病的反射
 腱反射亢進していたら、上位運動ニューロン障害考慮する。腱反射亢進意識障害共存していれば、障害部位は脊髄伝導路ではなくむしろ脳幹大脳皮質障害があると考えることができる。
瞳孔
 瞳孔散大していれば交感神経興奮、副交感神経麻痺フェニレフリンエピネフリンコカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺脳死徴候
 瞳孔縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激:麻薬中毒有機リン中毒橋出血脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)
眼底 (IMD.71)
 視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外疾患(高血圧視神経炎偽性脳腫瘍)。
乳頭浮腫 papilledema DIF.243
V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血クモ膜下出血、硬膜下血腫
I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓
N 脳腫瘍
D -
C 動静脈奇形水頭症頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease
A ループス脳炎動脈周囲炎
T 急性期硬膜外血腫硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。
E 褐色細胞腫による悪性高血圧偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)
問題
 症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断列挙し、検査治療を考えていくことにします。
一酸化炭素中毒
■オチ
 血中carboxyhemoglobin測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間完全回復脳浮腫にたいするマンニトール高圧酸素療法考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。
■KEY POINTS
薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。
一酸化炭素ヘモグロビンレベル屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき
・一酸化中毒による重度低酸素血症ではチアノーゼを欠く。
initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)
A.
1. 呼吸器系循環器系安定確認
2. 血液ガス検査
 3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)
ビール1本 = 350ml アルコール5%: 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)
参考文献
 DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins


100Cases 16」

  [★]

☆case16 膝の痛み
glossary
indigestion 消化障害消化不良
症例
80歳 男性
主訴:左膝の痛みと腫脹
現病歴:左膝の痛みを2日前から認めた。膝は発熱腫脹しており、動かすと疼痛を生じる。時々胸焼けと消化不良が見られる。6ヶ月前のhealth checkで、高血圧(172/102mmHg)と血中クレアチニンが高い(正常高値)こと以外正常といわれた。その4週間数回血圧測定したが、高値継続したため、2.5mg bendrofluamethizide(UK)/ベンドロフルメチアジドbendroflumethiazide(US)で治療開始した。最近血圧は138/84 mmHgであった。
喫煙歴:なし。
飲酒歴:一週間に平均4unit。
既往歴股関節中程度(mild)の変形性関節症
家族歴:特記なし
服薬歴:アセトアミノフェン(股関節疼痛に対して)
身体所見 examination
 血圧 142/86mmHg体温37.5℃。脈拍88/分。grade 2 hypertensive retinopathy(高血圧症性網膜症)。心血管系呼吸器系検査場異常なし。手にDIPにヘバーデン結節なし。
 左膝が発熱腫脹している。関節内に液、patellar tap陽性。90℃以上膝関節屈曲させると痛みを生じる。右の膝関節正常に見える。
検査 investigation
 生化学白血球増多、ESR上昇、尿素高値グルコース高値
 単純X線:関節間隙やや狭小。それ以外に異常は認めない。
problem list
 #1 左膝の痛み
 #2 胸焼け
 #3 消化不良
 #4 高血圧
 #5 クレアチニン正常高値
 #6 股関節変形性リウマチ
 #7 高血圧性網膜症
■考え方
 ・関節痛鑑別診断を考える。
 ・VINDICATEで考えてみてもよいでしょう。
 ・関節痛頻度としては 外傷慢性疾患(OAなど)>膠原病脊椎疾患悪性腫瘍
関節痛の鑑別疾患
DIF 282
V Vascular 血友病 hemophilia, 壊血病 scurvy, 無菌性骨壊死 aseptic bone necrosis (Osgood-Schlatter diseaseとか)
I Inflammatory 淋疾 gonorrhea, ライム病 lyme disease, 黄色ブドウ球菌 Staphylococcus, 連鎖球菌 Streptococcus, 結核 tuberculosis, 梅毒 syphilis, 風疹 rubella, 単純ヘルペス herpes simplex, HIV human immunodeficiency virus, サイトメガロウイルス cytomegalovirus
N Neoplastic disorders 骨原性肉腫 osteogenic sarcoma, 巨細胞腫 giant cell tumors
D Degenerative disorders degenerative joint disease or 変形性関節症 osteoarthritis
I Intoxication 痛風 gout (uric acid), 偽痛風 pseudogout (calcium pyrophosphate), ループス症候群 lupus syndrome of hydralazine (Apresoline) and procainamide, gout syndrome of diuretics
C Congenital and acquired malformations bring to mind the joint deformities of tabes dorsalis and syringomyelia and congenital dislocation of the hip. Alkaptonuria is also considered here.
A Autoimmune indicates (多い)関節リウマチ RA (可能性)血清病 serum sickness, 全身性エリテマトーデス lupus erythematosus, リウマチrheumatic fever, ライター症候群 Reiter syndrome, 潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, クローン病=限局性回腸炎 regional ileitis, 乾癬性関節psoriatic arthritis (老人であり得る)リウマチ性多発筋痛症 polymyalgia rheumatica
T Trauma 外傷性滑膜炎 traumatic synovitis, tear or rupture of the collateral or cruciate ligaments, 亜脱臼 subluxation or laceration of the meniscus (semilunar cartilage), 脱臼 dislocation of the joint or patella, a 捻挫 sprain of the joint, and fracture of the bones of the joint.
E Endcrine 先端肥大症 acromegaly, 閉経 menopause, 糖尿病 diabetes mellitus
■答え
 骨格筋系-関節炎-単関節炎-急性単関節
 痛風 尿酸 → 発熱ESR↑、白血球
 偽痛風 ピロリンカルシウム
 高齢女性でチアジド利尿薬の使用により痛風誘発されやすい。特に腎機能低下糖尿病の人はこのリスクが高まる。
■(BSTからの知識「)循環器領域での利尿薬
心不全治療において、循環血漿量を減らし、心臓前負荷軽減する。
利尿薬は高尿酸血症を起こす。(けど、心不全治療において高尿酸血症になったからといって痛風発症している患者はみたことない)
電解質異常を起こしやすいので、血液生化学検査でモニタして注意する。たとえば低Kで不整脈リスクが高まる。
チアジド系の利尿薬血糖を上げるし、尿酸を上げる
長期の使用で腎機能を低下させる
initial plan
 Dx 1. 関節液の吸引関節液の一般検査生化学検査、培養検査
    ・白血球増加していれば急性炎症性であることを示す。
    ・偏光顕微鏡関節液を検鏡する。
     ・尿酸結晶:針状結晶negatively birefringent
     ・ピロリンカルシウム結晶positively birefringent
 Tx 1. 関節液の吸引炎症が軽度改善
   2. NSAIDによる疼痛管理
   3. PPINSAID潰瘍予防するため
   4. ACE inhibitor導入


WHO方式癌疼痛治療」

  [★]

WHO method for relief of cancer pain
WHO式癌疼痛治療法 WHO Cancer Pain Relief ProgrammeWHO3段階除痛ラダー WHO three-stepanalgesic ladder、3段階ラダー


WHOの基本5原則

  • 1. WHOのラダーに沿って
  • 2. できるかぎり内服で、
  • 3. 少量で始めて疼痛が消える量へと漸増し、
  • 4. 定時投与とし、     ← 頓用ではない
  • 5. 必要に応じて鎮痛補助薬の併用も考慮



薬剤群 代表薬 代替薬
非オピオイド鎮痛薬 アスピリン コリン・マグネシウム・トリサルチレート)
アセトアミノフェン ジフルニサルa
イブプロフェン ナプロキセン
インドメタシン ジクロフェナク
  フルルビプロフェン※1
弱オピオイド
(軽度から中等度の強さの痛みに用いる)
コデイン デキストロプロポキシフェンa
ジヒドロコデイン
アヘン末
トラマドールb
強オピオイド
(中等度から高度の強さの痛みに用いる)
モルヒネ メサドンa
ヒドロモルフォンa
オキシコドン
レボルファノールa
ペチジンc
ブプレノルフィンa
フェンタニル※2

鎮痛補助薬 SAN.410

参考

  • 1. WHO方式癌疼痛治療ガイドライン
[display]http://www.geocities.jp/study_nasubi/l/l13.html

国試

  • 106C030:吐き気はオピオイド服用開始に出現しやすいので、開始時から制吐薬を開始する。副作用に対してはオピオイドの減量ではなく、制吐薬・緩下薬などを利用し、オピオイドの減量は避ける、だったっけ?

メモ



アセトアミノフェン中毒」

  [★]

acetaminophen poisoning
アセトアミノフェン N-acetyl-p-aminophenol、薬物性肝障害

概念

  • アセトアミノフェンの大量摂取により生じる。
  • 多くの薬に含まれており、意図せずにたくさん飲んでいることもある → 規定量の数倍を飲むこともある
  • 70kgの人 325mg x 20 中毒
  •          40 死

症状

  • 1. ~数時間 嘔吐
  • 2. 24時間 嘔吐、腹痛1
  • 3. 2-5日 嘔吐、肝機能↓、黄疸、出血、熱
  • 4. 5日以降 直るか肝不全となる

病態生理

参考1
  • アセトアミノフェンは肝臓で硫酸基やグルクロン酸抱合をうけ、尿より排泄され、2%が代謝を受けずにそのまま排泄される。排泄されないアセトアミノフェンは混合機能オキシダーゼによりN-acetyl-p-benzoquinoneimine(NAPQI)に変換される。この物質は毒性が高い、反応性が高い、電子親和性が高いという特徴を有する。このNAPQIは肝臓のグルタチオンにより無毒化されて尿中に排泄される。
  • 過剰量のアセトアミノフェンが投与された場合、NAPQIを無毒化するグルタチオンが消費される。肝臓のグルタチオンが70-80%まで消費されると、NAPQIは肝細胞と反応しこれを障害する。 → 肝細胞障害型の薬物性肝障害をきたす。

治療

参考

  • 1. [charged] Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Pathophysiology, presentation, and diagnosis - uptodate [1]


アセトアミノフェン法」

  [★]

acetaminophen test
胃排出能検査




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