アスピリン

出典: meddic

aspirin
アスファネート配合イスキア配合サリチゾンゼンアスピリンニチアスピリンニトギス配合バイアスピリンバッサミン配合バファリン配合ファモター配合
アスピリン喘息アセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid ASAアスピリン中毒

構造

分類

  • 酸性
  • サリチル酸系
  • 抗炎症薬
  • 抗血栓薬


薬理作用

抗炎症薬

  • 脳の体温調整中枢を抑制して解熱。感覚中枢の興奮を抑制? → 鎮痛 1.5g/day
  • 少量で血小板凝集を低下。血栓、塞栓を予防 → 40-100mg/day
  • 関節リウマチにおける抗炎症には → 3g/day

動態

  • アスピリンは弱酸性。胃でプロトンを放出。大部分は回腸で吸収される。
  • アスピリンは組織、血漿、特に肝臓に存在するエステラーゼにより30分以内にサリチル酸塩となり抗炎症作用を呈する。25%は酸性?、抱合されて排出される。25%は未変化のまま排泄される。アルカリ尿で排泄されやすい。Cox抑制作用は不可逆的アセチル化反応による。持続時間は血漿半減期に関係しない。半減期は短いが、作用は持続することに注意する。

作用機序

注意

禁忌

バイアスピリン錠100mg
  • 1. 本剤の成分又はサリチル酸系製剤に対し過敏症の既往歴のある患者
  • 2. 消化性潰瘍のある患者[プロスタグランジン生合成抑制作用により,胃の血流量が減少し,消化性潰瘍を悪化させることがある.(ただし,「慎重投与」の項参照)]
  • 3. 出血傾向のある患者[血小板機能異常が起こることがあるため,出血傾向を助長するおそれがある.]
  • 4. アスピリン喘息(非ステロイド性消炎鎮痛剤等による喘息発作の誘発)又はその既往歴のある患者[重篤なアスピリン喘息発作を誘発させることがある.]
  • 5. 出産予定日12週以内の妊婦[「妊婦,産婦,授乳婦等への投与」の項参照]
  • 6. 低出生体重児,新生児又は乳児[「小児等への投与」の項参照]


YN.D-34

添付文書

  • バイアスピリン錠100mg
[display]http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/3399007H1021_1_13/3399007H1021_1_13?view=body



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和文文献

  • 低用量アスピリンがHelicobacter pylori除菌後の内視鏡像変化に与える影響
  • 古川  真依子,滝西  あきら,田口  あゆみ,藤田  美貴子,新見  晶子,三坂  亮一,長原  光
  • 東京女子医科大学雑誌 80(8), 248-248, 2011-08-25
  • 第41回消化器病センター例会 平成22年1月16日(土) 東京女子医科大学弥生記念講堂
  • NAID 120003519067
  • 小児科領域における研究と治療の進歩(8)川崎病の急性期治療の現状と新たな試み
  • 濱田 洋通
  • 東京女子医科大学雑誌 81(4), 227-230, 2011-08-25
  • … 心疾患のリスクとなり、一生にわたり管理が必要となる.川崎病は未だに原因が不明であり、モデル動物もいないことから、急性期治療法の開発は試行錯誤の連続であった.初期に試みられたステロイド治療、アスピリンの時代、1984年に報告された免疫グロブリン大量療法のすぐれた成績とその後の免疫グロブリン治療標準化の時代を経て、現在は免疫グロブリン不応例に対する新たな追加治療の試みが模索されている. …
  • NAID 110008604386
  • アスピリンの抗腫瘍効果 : NSAIDsへの期待
  • NSAIDs不耐症による蕁麻疹および血管性浮腫,本邦76例の解析
  • 守屋 真希,相原 道子,廣田 理映,平田 祐子,生長 奈緒子,高村 直子,國見 裕子,内田 敬久,池澤 善郎
  • アレルギー 60(6), 699-707, 2011-06-30
  • … 果】蕁麻疹59例(77.6%),血管性浮腫33例(43.4%),両者合併16例(21%),年齢は平均38.1歳(男女比1:2.45)であった.血管性浮腫は選択的COX-2阻害薬と塩酸チアラミドで症状が誘発されなかったが,蕁麻疹はこれらの投与で誘発される症例がみられた.症状誘発時の血漿ヒスタミン値と血清eosinophil cationic protein値は一部の患者に上昇がみられた.【結語】皮膚型のNSAIDs不耐症はアスピリン喘息とは異なる病態であり,多様性があることが示された. …
  • NAID 110008673092

関連リンク

アスピリンは、関節炎、痛風、腎結石、尿路結石、片頭痛、さらに、小規模から中規模な 手術後や、外傷、生理痛、歯痛、腰痛、筋肉 ... アセチルサリチル酸は世界で初めて 人工合成された医薬品である。1899年3月6日にバイエル社によって「アスピリン」の 商標が ...
アスピリンとは?効能,副作用等を説明,ジェネリックや薬価も調べられる(おくすり110番: 薬事典版)

関連画像

 してNSAID投与でアスピリン喘息実は、バファリンはアスピリン  する「バイエルアスピリンアスピリンによる血栓症の アスピリン「ヤマゼン」バイエル・アスピリンいただいたように、アスピリン アスピリン構造式

添付文書

薬効分類名

  • 抗血小板剤

販売名

アスファネート配合錠A81

効能または効果

  • ・下記疾患における血栓・塞栓形成の抑制


 狭心症(慢性安定狭心症、不安定狭心症)
 心筋梗塞
 虚血性脳血管障害(一過性脳虚血発作(TIA)、脳梗塞)

  • ・冠動脈バイパス術(CABG)あるいは経皮経管冠動脈形成術(PTCA)施行後における血栓・塞栓形成の抑制
  • ・川崎病(川崎病による心血管後遺症を含む)
  • ・狭心症(慢性安定狭心症、不安定狭心症)、心筋梗塞、虚血性脳血管障害(一過性脳虚血発作(TIA)、脳梗塞)における血栓・塞栓形成の抑制、冠動脈バイパス術(CABG)あるいは経皮経管冠動脈形成術(PTCA)施行後における血栓・塞栓形成の抑制に使用する場合:


通常、成人には1錠(アスピリンとして81mg)を1回量として、1日1回経口投与する。なお、症状により1回4錠(アスピリンとして324mg)まで増量できる。

  • ・川崎病(川崎病による心血管後遺症を含む)に使用する場合:


急性期有熱期間は、アスピリンとして1日体重1kgあたり30?50mgを3回に分けて経口投与する。解熱後の回復期から慢性期は、アスピリンとして1日体重1kgあたり3?5mgを1回経口投与する。なお、症状に応じて適宜増減する。

  • ・空腹時の投与は避けることが望ましい。
  • ・心筋梗塞及び経皮経管冠動脈形成術に対する投与に際しては、初期投与量として維持量の数倍が必要とされていることに留意すること1)
  • ・原則として川崎病の診断がつき次第、投与を開始することが望ましい2)
  • ・川崎病では発症後数ヵ月間、血小板凝集能が亢進しているので、川崎病の回復期において、本剤を発症後2?3ヵ月間投与し、その後断層心エコー図等の冠動脈検査で冠動脈障害が認められない場合には、本剤の投与を中止すること。冠動脈瘤を形成した症例では、冠動脈瘤の退縮が確認される時期まで投与を継続することが望ましい2、3)
  • ・川崎病の治療において、低用量では十分な血小板機能の抑制が認められない場合もあるため、適宜、血小板凝集能の測定等を考慮すること。

慎重投与

  • 消化性潰瘍の既往歴のある患者
    [消化性潰瘍が再発するおそれがある。]
  • 血液の異常又はその既往歴のある患者
    [副作用が強くあらわれることがある。]
  • 出血傾向の素因のある患者
    [出血を増強するおそれがある。]
  • 肝障害又はその既往歴のある患者
    [副作用が強くあらわれることがある。]
  • 腎障害又はその既往歴のある患者
    [副作用が強くあらわれることがある。]
  • 高血圧の患者
    [血管や内臓等の障害箇所に出血が起こることがある。]
  • 過敏症の既往歴のある患者
  • 気管支喘息のある患者
    [喘息発作が誘発されるおそれがある。]
  • アルコール飲料の常用者


[胃出血の危険性が増加することがある。(「3.相互作用」の項参照)]

  • 高齢者[「 5.高齢者への投与」の項参照]
  • 妊婦(ただし、出産予定日12週以内の妊婦は禁忌)又は妊娠している可能性のある婦人[「6.妊婦、産婦、授乳婦等への投与」の項参照]
  • 小児[「2.重要な基本的注意」の項、「7.小児等への投与」の項参照]
  • 手術、心臓カテーテル検査又は抜歯前1週間以内の患者


[失血量を増加させるおそれがある。]

  • 非ステロイド性消炎鎮痛剤の長期投与による消化性潰瘍のある患者で、本剤の長期投与が必要であり、かつミソプロストールによる治療が行われている患者[ミソプロストールは非ステロイド性消炎鎮痛剤により生じた消化性潰瘍を効能・効果としているが、ミソプロストールによる治療に抵抗性を示す消化性潰瘍もあるので、本剤を継続投与する場合には、十分経過を観察し、慎重に投与すること。]
  • 月経過多の患者


[月経血が増加するおそれがある。]

重大な副作用

(いずれも頻度不明)

ショック、アナフィラキシー様症状

  • ショックやアナフィラキシー様症状(呼吸困難、全身潮紅、血管浮腫、蕁麻疹等)があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

出血

脳出血等の頭蓋内出血

  • 脳出血等の頭蓋内出血(初期症状:頭痛、悪心・嘔吐、意識障害、片麻痺等)があらわれることがあるので、観察を十分に行い、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

肺出血、消化管出血、鼻出血、眼底出血等

  • 肺出血、消化管出血、鼻出血、眼底出血等があらわれることがあるので、観察を十分に行い、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群)、中毒性表皮壊死症(Lyell症候群)、剥脱性皮膚炎

  • 皮膚粘膜眼症候群、中毒性表皮壊死症、剥脱性皮膚炎があらわれることがあるので、観察を十分に行い、このような症状があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

再生不良性貧血、血小板減少、白血球減少

  • 再生不良性貧血、血小板減少、白血球減少があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

喘息発作の誘発

  • 喘息発作を誘発することがある。

肝機能障害、黄疸

  • AST(GOT)、ALT(GPT)、γ-GTP等の著しい上昇を伴う肝機能障害や黄疸があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど、適切な処置を行うこと。

消化性潰瘍、小腸・大腸潰瘍

  • 下血(メレナ)を伴う胃潰瘍・十二指腸潰瘍等の消化性潰瘍があらわれることがある。また、消化管出血、腸管穿孔を伴う小腸・大腸潰瘍があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

薬効薬理

血小板凝集抑制作用

  • 低用量アスピリンの経口投与は、虚血性脳疾患患者18)、虚血性心疾患患者19)及び川崎病患者20)においてADP、コラーゲン等による血小板凝集を抑制 する。高用量のアスピリンは、解熱、鎮痛、抗炎症作用を示す21)

作用機序

  • アスピリンは、そのアセチル基によって血小板シクロオキシゲナーゼを不可逆的に阻害して血小板のトロンボキサンA2(TXA2)の産生を抑制することにより、血小板凝集を抑制し血小板血栓の形成を阻止する21)。一方、アスピリンの主代謝物であるサリチル酸は、抗炎症効果はアスピリンと同程度の効力を示すものの、血小板凝集抑制作用は示さない22)。アスピリンは、血管内皮細胞のシクロオキシゲナーゼも阻害してプロスタサイクリン(PGI2)の生成も抑制し、その結果、血小板凝集抑制作用が減弱される可能性が指摘されてきた(アスピリンジレンマ)。そのため低用量アスピリン(75mg/日?325mg/日)の経口投与が推奨されている。

作用持続時間

  • アスピリンの経口投与後、アスピリンの血中濃度半減期は短いにもかかわらず、TXA2産生抑制作用や血小板凝集抑制作用は血小板の寿命期間(7?10日)継続する。これは、アスピリンのアセチル基によるシクロオキシゲナーゼ阻害作用は不可逆的であり、かつ血小板はシクロオキシゲナーゼの合成能を有しないためと考えられている21)

    日本人の健常成人男子に本品1錠(アスピリンとして81mg)を経口投与した場合のコラーゲン1μg/mL刺激による血小板凝集に対する抑制率の経日変化23)


(平均値±SD、n=8)

川崎病

  • 川崎病の急性期において、アスピリンは高用量投与による抗炎症作用21)により血管や心筋の炎症を抑えて心血管後遺症の発生を抑制するとともに、発熱などの臨床症状を改善することを目的として使用される。そして、解熱後から慢性期においては、低用量投与による血小板凝集抑制作用により血栓形成を抑制することを目的として使用される2)

有効成分に関する理化学的知見

アスピリン

一般名

  • アスピリン(Aspirin)

分子式

  • C9H8O4

分子量

  • 180.16

化学名

  • 2-Acetoxybenzoic acid

融点

  • 約136℃(あらかじめ溶液を130℃に加熱しておく)。

性状

  • 白色の結晶、粒又は粉末で、においはなく、わずかに酸味がある。エタノール(95)又はアセトンに溶けやすく、ジエチルエーテルにやや溶けやすく、水に溶けにくい。水酸化ナトリウム試液又は炭酸ナトリウム試液に溶ける。湿った空気中で徐々に加水分解してサリチル酸及び酢酸になる。

炭酸マグネシウム

一般名

  • 炭酸マグネシウム(Magnesium Carbonate)

分子式

  • MgCO3

分子量

  • 84.3

化学名

  • Magnesium Carbonate

性状

  • 白色のもろい塊又は粉末で、においはない。水、エタノール(95)、1-プロパノール又はジエチルエーテ ルにほとんど溶けない。希塩酸に泡立って溶ける。飽和水溶液はアルカリ性である。

ジヒドロキシアルミニウム アミノアセテート

一般名

  • ジヒドロキシアルミニウム アミノアセテート (Dihydroxyaluminum Aminoacetate)

分子式

  • C2H6AlNO4・xH2O

分子量

  • 135.06(無水物)

化学名

  • Dihydroxyaluminum Aminoacetate

性状

  • 白色の粉末又は粒で、においはなく、味はわずかに甘い。水又はエタノール(95)にほとんど溶けない。希塩酸又は水酸化ナトリウム試液に大部分溶ける。


★リンクテーブル★
先読みアスピリン中毒」「ASA」「acetylsalicylic acid
国試過去問107B049」「102G069」「104I045」「100I036」「100A006」「104I046」「108A028」「107I041」「103D045」「106D033」「100G033」「098G103」「105I012」「103I039」「083B032
リンク元常位胎盤早期剥離」「100Cases 84」「急性心筋梗塞」「100Cases 75」「100Cases 13

アスピリン中毒」

  [★]

aspirin poisoning, aspirin intoxication
アセチルサリチル酸中毒
プロドラッグ


ASA」

  [★] アセチルサリチル酸 acetyl salicylic acid


acetylsalicylic acid」

  [★]

aspirin
Aspirin
Aspirin


107B049」

  [★]

  • 次の文を読み、49~51の問いに答えよ。
  • 77歳の男性。歩行困難のため搬入された。
  • 現病歴:最近手のしびれを自覚したため1か月前からかかりつけ医でビタミンB12を投与されていた。今朝、散歩中に公園のトイレで一時的に意識がもうろうとなり転倒した。すぐに意識は回復したが、右殿部の強い痛みで歩けなくなったために救急車を要請した。日常生活は自立していた。
  • 既往歴:3年前に軽い脳梗塞を発症し、アスピリンを内服している。残存する上下肢の麻痺はない。逆流性食道炎、前立腺肥大症および脂質異常症で、プロトンポンプ阻害薬、α1遮断薬およびHMG-CoA還元酵素阻害薬を内服している。
  • 生活歴:無職。要支援1と認定されている。74歳の妻と2人暮らし。
  • 家族歴:父親が肺結核。
  • 現症:意識は清明。体温36.4℃。脈拍88/分、整。血圧122/64mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96%(鼻カニューラ2L/分 酸素投与下)。眼瞼結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。心電図に異常を認めない。頭部単純CTでは頭蓋内出血を認めない。
  • この患者の転倒に最も影響したと考えられる薬剤はどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 107B048]←[国試_107]→[107B050

102G069」

  [★]

  • 次の文を読み、67~69の問いに答えよ。
  • 58歳の男性。歩行時の胸痛と息苦しさとを主訴に来院した。
  • 現病歴: 2か月前から階段を上がったとき前胸部痛を感じていた。前胸部痛は安静になると消失していた。2週前から平地歩行でも胸痛が出現するようになった。また、息苦しさも感じるようになった。
  • 既往歴: 特記すべきことはない。
  • 生活歴: 喫煙は20本/日を35年間。
  • 家族歴: 父親は高脂血症で加療中である。
  • 現症 : 身長162cm、体重75kg。脈拍72/分、整。血圧126/76mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常をみとめない。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。
  • 検査所見: 血液所見:赤血球450万、Hb14.5g/dl、白血球6,800、血小板25万。血液生化学所見:総蛋白7.5g/dl、アルブミン4.0g/dl、尿素窒素15.0mg/dl、クレアチニン1.0mg/dl、総コレステロール270mg/dl、トリグリセライド140mg/dl、HDL-コレステロール44mg/dl、AST25IU/l、ALT20IU/l。冠動脈造影写真を以下に示す。


  • 手術後に使用する薬剤で適切なのはどれか。2つ選べ。
[正答]
※国試ナビ4※ 102G068]←[国試_102]→[102H001

104I045」

  [★]

  • 54歳の男性。胸やけを主訴に来院した。半年前から週に2回ほど胸やけを自覚するようになった。最近、食後に心窩部痛やもたれ感が出現し、胸やけが増強した。意識は清明。身長168cm、体重78kg。体温36.4℃。脈拍72/分、整。血圧122/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。血液所見: 赤血球 488万、Hb 13.5g/dl、Ht 40%、白血球 7,400、血小板 28万。血液生化学所見: 血糖 138mg/dl、クレアチニン 0.8mg/dl、総コレステロール 248mg/dl、トリグリセリド 125mg/dl、総ビリルビン 1.0mg/dl、AST 28IU/l、ALT 62IU/l。上部消化管内視鏡写真(別冊No.6)を別に示す。
  • 治療薬はどれか。



[正答]


※国試ナビ4※ 104I044]←[国試_104]→[104I046

100I036」

  [★]

  • 20歳の男性。発熱と咽頭痛とを主訴に来院した。7日前から38℃の発熱、咽頭痛および全身倦怠感が出現し、近医にてかぜと診断され治療を受けたが軽快しなかった。咽頭の発赤、扁桃の発赤・腫脹および頸部・腋窩リンパ節腫脹を認める。胸部に発疹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。脾を触知する。血液所見:赤血球470万、白血球12,000(桿状核好中球6%、分葉核好中球20%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球55%、異型リンパ球12%)、血小板38万。血清生化学所見:クレアチニン0.6mg/dl、AST260単位、ALT310単位、ALP210単位(基準260以下)、LDH670単位(基準176~353)。CRP7.6mg/dl。
  • この患者に投与してはならないのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100I035]←[国試_100]→[100I037

100A006」

  [★]

  • 7か月の乳児。発熱を主訴に来院した。5日前から発熱が続き、昨日から発疹が出現している。体温39.4℃。全身に紅斑を認め、手背と足背とが腫れている。指圧痕は残らない。両側眼球結膜は充血し、口唇は発赤している。心雑音はなく、呼吸音も正常である。腹部は平坦、軟。肝を右肋骨弓下に2cm触知する。脾は触知しない。血液所見:赤血球390万、Hb11.5g/dl、Ht38%、白血球15,600(桿状核好中球19%、分葉核好中球48%、好酸球1%、単球5%、リンパ球27%)、血小板41万。CRP16mg/dl。1か月前に接種したBCG接種部位の写真を以下に示す。まず投与するのはどれか。


[正答]
※国試ナビ4※ 100A005]←[国試_100]→[100A007

104I046」

  [★]

  • 67歳の男性。労作時胸痛の再発を主訴に来院した。10年前に胃潰瘍の既往がある。4か月前に狭心症高血圧高尿酸血症および高脂血症と診断され、経皮的冠動脈ステント留置術を受けた。その後は胸痛が消失し体調が良かったため、自己判断で1週前から処方薬の内服を中断していた。意識は清明。身長168cm、体重68kg、脈拍72/分、整。血圧132/78mmHg。心尖部でIV音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。下肢浮腫を認めない。
  • 以前服薬していた薬剤の中で、中断が労作時胸痛の再発に最も影響したのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 104I045]←[国試_104]→[104I047

108A028」

  [★]

  • 70歳の女性。左上腹部痛を主訴に来院した。昨夜、久しぶりに孫たちと遊んだり歌ったりして騒いだ。その 3時間後から左上腹部に痛みを感じるようになった。診察室には前かがみの姿勢で入ってきた。食事摂取は良好であり、悪心や嘔吐はなく便通も正常である。 3年前に脳梗塞を発症し、その後アスピリンを内服している。体温 36.5℃。脈拍 88/分、整。血圧 140/90 mmHg。左上腹部に限局した圧痛を認めるが、反跳痛はない。腹筋を緊張させると疼痛圧痛とは増強する。腸雑音は正常である。
  • 最も考えられるのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 108A027]←[国試_108]→[108A029

107I041」

  [★]

  • 31歳の3回経妊回経産婦。妊娠8週。左下肢の疼痛を主訴に来院した。2週前から悪心と嘔吐とが出現し、十分な食事が摂れていないという。左下肢の腫脹が著明で、右下肢とは左右差を認める。左腓腹部に把握痛がある。血液所見:赤血球440万、Hb 13.5g/dl、Ht 40%、白血球10,000、血小板25万、Dダイマー5.8μg/ml(基準1.0以下)。CRP 1.4mg/dl。下肢静脈超音波カラードプラ法で、左大腿静脈に血流信号を認めない。入院後輸液を開始した。
  • 治療薬として適切なのはどれか。


[正答]


※国試ナビ4※ 107I040]←[国試_107]→[107I042

103D045」

  [★]

  • 30歳の男性。突然の呼吸困難を主訴に来院した。今朝から感冒様症状があり、市販薬の服用30分後から強い息切れが出現した。1年前から間欠的に夜間・早朝の息切れと咳とを自覚していた。胸部全体にwheezesを聴取する。来院後の治療によって症状は消失した。
  • 対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
  • a. 鼻腔の観察
  • b. アスピリンの使用禁止
  • c. 感冒時に別の市販薬投与
  • d. 感冒時に同じ市販薬少量投与
  • e. 血清抗アスペルギルス抗体測定
[正答]


※国試ナビ4※ 103D044]←[国試_103]→[103D046

106D033」

  [★]

  • 21歳の女性。運動時に気が遠くなる感じがあることを主訴に来院した。 3か月前から同様の症状に気付いていた。脈拍68/分、整。血圧112/68mmHg。心尖部にⅣ音を、胸骨左縁第4肋間を中心に収縮期雑音を聴取する。心エコー図(別冊No.11A、 B)を別に示す。
  • 治療薬として適切なのはどれか。




[正答]


※国試ナビ4※ 106D032]←[国試_106]→[106D034

100G033」

  [★]

  • 動脈管について正しいのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 100G032]←[国試_100]→[100G034

098G103」

  [★]

  • 薬物と副作用の組合せで誤っているのはどれか。
[正答]


※国試ナビ4※ 098G102]←[国試_098]→[098G104

105I012」

  [★]


[正答]


※国試ナビ4※ 105I011]←[国試_105]→[105I013

103I039」

  [★]

  • 陳旧性心筋梗塞患者の再発予防に有用なのはどれか。2つ選べ。
[正答]


※国試ナビ4※ 103I038]←[国試_103]→[103I040

083B032」

  [★]

  • アスピリンの過量投与でみられる初期症状
  • a. (1)(2)(3)
  • b. (1)(2)(5)
  • c. (1)(4)(5)
  • d. (2)(3)(4)
  • e. (3)(4)(5)

常位胎盤早期剥離」

  [★]

early separation of placenta
abruptio placentae
胎盤早期剥離、子宮胎盤溢血 apoplexia uteri uteroplacental apoplexy
胎盤後血腫、


定義

  • 正常位置すなわち子宮体部に付着している胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出以前に、子宮壁より剥離するもの(NGY)

病因

  • 妊娠高血圧症候群、早期胎盤剥離の既往、切迫早産(前期破水)、外傷(交通事故など)(GUI)
  • 妊娠高血圧症候群(常位胎盤早期剥離の50-70%に妊娠高血圧症が存在するとも(NGY))
  • 早産例では絨毛膜羊膜炎(NGY)
  • 外傷(交通事故、暴行(腹部打撲)、外回転術、臍帯、羊水穿刺) (NGY)(PRI)
  • 急激な羊水腔圧の低下(羊水過多の破水時、双胎の第1児娩出後) (NGY)

リスクファクター(GUI)

  • 常位胎盤早期剥離:10倍
  • 母体の妊娠中期のAFP高値を示す妊婦:10倍
  • 慢性高血圧:3.2倍
  • 妊娠24週の子宮動脈血流波形にnotch がみられる症例:4.5倍
  • 子宮内感染例:9.7倍
  • 前期破水:(48時間未満)2.4倍、(48時間以上)9.9倍

疫学

  • 発生率:総分娩数の約0.5-1.3% (NGY)。全妊娠の約0.5%(PRI)
  • 胎児死亡やDICを合併する重症例:全妊娠の0.1-0.2%(PRI)
  • 重症例の母体死亡率:約1-2%(NGY)(PRI)。
  • 児の周産期死亡率:30-50% (NGY)、20-80%(PRI)

病態形成(PRI)

  • 早期剥離は基底脱落膜の出血に始まり、形成された胎盤後血腫がこれに接する胎盤をさらに剥離・圧迫し、最終的には胎盤機能を障害する。剥離部位によって外出血をみる場合と,剥離した胎盤と子宮の間に血腫を形成し外出血をみない潜伏出血といわれる状態になる場合とがある。
  • 胎盤の剥離は、子宮内出血と胎児環境の悪化を同時にもたらす。出血のために腹痛,子官内圧の上昇,子宮壁の硬化,そして外出血が起こる。胎児は低酸素症のために急速に胎児仮死に陥り,剥離の程度によっては救命処置を行う余裕のないまま子宮内胎児死亡に至る。子宮内圧の上昇のために子宮筋層内に血液が浸潤し,子宮胎盤溢血の状態となる。胎盤の剥離の進行とともに,トロンボプラスチンの豊富な繊毛成分が母体の静脈から大循環へと流入しDICを引き起こす。

症状

  • 常位胎盤早期剥離は臨床症状の程度によって4群に分類され、重傷度により異なる(表)(GNY)
  • 初発症状:急激な下腹痛、子宮壁の硬化(板状硬)、子宮収縮、外出血(PRI)
  • 典型的には切迫早産様症状(性器出血,子宮収縮,下腹部痛)(GUI)

1. 下腹部痛(NGY)

  • 急激に子宮底が上昇し,腹壁が強く緊張し(板状硬,子宮強直)、胎児部分の触知は困難となる。子宮体部、とくに胎盤の付着部位に圧痛を認める。

2. 性器出血(NGY)

  • 前置胎盤と異なり外出血は比較的少量であり、陣痛間欠期に増量する。破水後であれば血性羊水を認めることがある。出血量が多い場合、母体は出血性ショックに陥り、血圧低下、頻脈、顔面蒼白などの症状を呈する。とくに内出血(胎盤後血腫)が多い症例では血腫内で凝固因子が消費され、また組織トロンボプラスチンが母体血中へ流入することにより母体にDICを発症するため予後はきわめて不良である。

軽症例(PRI)

  • 下腹痛,満期に入る前に突然起こる陣痛が初発症状であることが多い。その場合、I期出血、破水しているときの血性羊水が特徴的な症状である。分娩は比較的急速に進行し、胎児心拍で胎児仮死徴候が明らかとなることが多い。

中等症例(PRI)

  • 早期にはshockあるいはDICの臨床症状は呈さないが、処置が遅れると重症例に近い経過になる。

重症例(PRI)

  • 発症直後に胎児死亡をきたし、大量の出血のために母体はshock状態となり、DICによる出血傾向が出現する。その場合,腹痛や外出血が著明であることがほとんどである。

診断

診断方針 (GUI)

  • 妊娠後半期に切迫早産様症状(性器出血,子宮収縮,下腹部痛)と同時に異常胎児心拍パターンを認めた時は常位胎盤早期剥離を疑い以下の検査を行う。
超音波検査
血液検査(血小板,アンチトロンビン活性[以前のアンチトロンビンIII 活性],FDPあるいはD-dimer,フィブリノゲン,GOT,LDH など)
  • 鑑別診断として前置胎盤,切迫早産を念頭に置く(NGY)。

外診

  • 腹部は全体に緊満し、全体的に圧痛を認めるが胎盤剥離部位に一致して強い圧痛がある。子宮筋の緊張のために胎児部分の触知は困難である。内出血量が多い場合は子宮底の上昇が認められる(PRI)。

内診

  • 外出血を認めることが多い。未破水で子営口が拡大している場合は、緊満した胎胞を触知する。既破水の場合は血性羊水の流出を認める(PRI)。

全身所見

  • 出血の程度によって貧血症状を認める。外出血の程度に比べて重症感が強いのが特徴的である(PRI)。

分娩監視装置による胎児心拍陣痛図(CTG)の所見

  • 胎盤剥離面積の程度に伴い、基線細変動の消失、遅発一過性徐脈、遷延性徐脈、sinusoidal pattern、児心音の消失を認める(NGY)(GUI)。子宮収縮曲線ではさざ波様の子宮収縮、過強陣痛を認めることがある(NGY)。

超音波断層法

  • 胎盤の所見は剥離が起こってからの時間経過によって変化する。剥離直後は、胎盤後血腫を胎盤実質から区別することは困難で、胎盤実質の「肥厚・巨大化」という印象を受ける。やや時間が経過すると血腫部分のechogenicityが低下してecho free spaceとして描出され、胎盤と区別できる(PRI)。1週間以内には低輝度となる(GUI)。超音波での常位胎盤早期剥離の診断は感度24%、特異度96%であり(GUI)、超音波所見がなかったからといって常位胎盤早期剥離を否定できない。
  • 胎児心拍動の有無を確認する。次に胎盤の肥厚像(5cm以上),胎盤後血腫の有無を確認する。中等症~重症では明らかなecho free spaceを認めるが、軽症では必ずしも血腫像を認めるとは限らない(NGY)。

検査所見

  • Hb値の低下、DIC所見(血小板数の減少、出血・凝固時間の延長、PT-APTTの延長、フイブリノーゲンの低下、AT IIIの低下、FDPの上昇)が認められる(NGY)。特にFDP高値(D-dimer高値)、フィブリノゲン低値を伴いやすい(GUI)。

鑑別診断(PRI)

1. 前置胎盤

  • 突発する外出血が特徴的である。腹痛はないことが多いが、子宮収縮に伴って出血が起こった場合には鑑別の必要が生じる。今日では、超音波断層検査によって前置胎盤の疑診は比較的容易である。発症前に前置胎盤の診断がなされていれば問題ないが、発症後に初めて超音波検査を行う場合、早期剥離例では胎盤の「肥厚・巨大化」所見のために、胎盤が内子宮口付近に存在しているように描出されることがあり、注意が必要である。

2. 子宮破裂

  • 突発する下腹痛・外出血・ショック状態という点で共通する。外出血の割に重症感が強い点も同一である。子宮破裂の場合、発症からショック状態への進行がきわめて迅速であること、胎児の腹腔内への脱出が起こり、その結果胎児部分の触知が容易であることが鑑別点となる。消費性の凝固障害をきたすことが多いので、出血傾向の有無を鑑別診断に用いることは危険である。

治療

  • 治療は(1)母胎状態の安定化、(2)子官内容の速やかな除去、(3)DICの予防・早期離脱が軸となる(PRI)(GUI)。

母胎状態の安定化(PRI)(GUI)

  • 常位胎盤早期剥離と診断がついた時点で母体がショック・DICに陥っている場合は、母体の全身管理を優先とする。母体の全身状態が安定している場合はただちに児を急速遂娩する(NGY)(GUI)。
  • 1. 直ちに血管確保を行い、輸液を開始し、大量の輸血の準備をする。
  • 2. 血液検査として重要なのは、血算、出血時間、凝固時間(臨床的には活性化凝固時間が迅速に結果が出て有効である)、血沈、PT、 APTT、fibrinogen、FDP、ATIII、血液生化学などである。尿蛋白の有無を調べる。
  • 3. 膀胱にカテーテルを留置し,時間尿量の測定を行う。
  • 4. 出血量を評価し、必要量の輸血を行う。新鮮血が望ましいが、入手が困難な場合は濃厚赤血球でもよい。凝固系検査で凝固因子の低下が推測される場合は新鮮凍結血漿を追加する。
  • 5. 輸液・輸血により母体のショック状態の改善を図り、 1時間最低限50mlの尿量を確保する。その際、過剰に急速な大量の輸液・輸血は肺水腫・心不全を引き起こす危険がある。中心静脈カテーテルを留置して,中心静脈圧を測定しながら輸液量を決めることが望ましい(中心静脈カテーテルの挿入部位は患者の状態によって決定されるべきである。出血傾向のある場合、鎖骨下からのアプローチは血腫形成の危険もあるので最善とは限らない。むしろ肘静脈からのアプローチのほうが安全である場合もある)。
  • 6. 児が生存している場合は、分娩監視装置を装着し連続監視を行う。発症当初、胎児に問題が認められない例でも、急速に胎児の状態が悪化することがある。
  • 7. 帝王切開術を行う必要が生じる場合が多いので,手術に耐える状態に安定させることが大切である。

分娩の時期・方法

  • 常位胎盤早期剥離と診断された場合、母児の状況を考慮し、原則、急速遂娩を図る(GUI)。DICの進行は母体の生命予後にかかわるので待期治療の余地はない。児の胎外生活能の有無は考慮されない(PRI)。
  • non-reassuring fatal statusのない例では、経腹分娩をめざしてもよい(PRI)。その場合は慎重に母体の凝固系的検査・胎児モニタリングを続け、DICの症状が進行する場合、non-reassuring fatal statusのある場合は急速遂娩を行う(PRI)(GIO)。経膣分娩が短時間で終了する見込みのない場合は(1)帝王切開術を施行するか、(2)人工破膜を行う(PRI)(GUI)。人工破膜は子宮内圧を低下させ、トロンボプラスチンや活性化凝固因子の大循環への流入低減、子宮収縮による剥離部位での出血量低減に効果が期待されているがその証明はなされていない(GUI)。
  • 胎児死亡をきたしている例、DICに注意しながら積極経膣分娩もしくはDICに注意しながらの急遂分娩が推奨されている(GUI)
  • 子宮が子宮胎盤溢血の状態にある例では、子宮筋が互いに離断され、子宮収縮による止血が不十分になるために胎児胎盤の娩出後に弛緩出血を起こしやすい。子宮収縮が不良で出血が持続する場合には子宮を摘出する。全身状態が子宮全摘術に耐えないと判断される場合は、腹上部切断術を選択することがある。

DICへの対処

  • 母体にDICを認める場合は可及的速やかにDIC治療を開始する(GUI)。
  • DIC徴候が認められる場合は、メシル酸ガバキサート(FOY)、ナフモスタット(FUTHAN)などを投与して凝固系・線洛系の抑制を図る。ATIIIの低下が認められるときはATIII製剤を投与する。子宮内容の除去が迅速に行われてDICの原因が取り除かれれば、 DICの諸徴候は急速に消失することが多い(PRI)。

分娩後の処置

  • 分娩後はDICに伴う多臓器不全(特に肝腎機能障害、Sheehan症候群、手術部位の血腫形成、輸血後肝炎、術後感染症などに注意する。(PRI)
  • 帝王切開時に胎盤付着部の子宮漿膜面が青紫色に変色していた場合(Couvelaire uterus)は子宮収縮が不良となりやすいため弛緩出血に十分注意する。難治性の弛緩出血に対してはPorro手術を行う(NGY)。

国試


100Cases 84」

  [★]

☆case84 嘔吐
症例
32歳 男性
主訴
現病歴:2 amにからり酔っぱらって救急部受診。11.45 pmに気分が悪くなり2度嘔吐嘔吐物は最初は苦く感じられ、それは食べ物と2Lのビールであった。1時間程度後に、何度か猛烈に吐き気を催した。1 amに鮮赤血を吐いた(bright red blood)。患者が言うには最初少量だったが、2回目にはかなり多い量であった。服用薬なし。時々マリファナを吸う。タバコ1日10本、アルコール2-3 unit/week
既往歴:特記なし
家族歴:特記なし
生活歴:
・身体診断
酔っぱらっているように見える。口の周りに乾燥した血液付着を認める。脈拍:102/分。(臥位(lying))血圧:134/80 mmHg立位でも血圧変化は認められない。心血管系呼吸器系に異常を認めず。腹部:上腹部(心窩部)にわずかに圧痛
検査
(血液生化学)
異常なし
解説
(第1パラグラフ)
 もっともな診断は、下部食道もしくは胃上部における吐血を引き起こす粘膜裂傷である(Mallory-Weiss lesion/Mallory-Weiss tear/Mallory-Weiss laceration)。激しい嘔吐やむかつきによる機械的外傷で生じる。本症例では、なれない大量飲酒によって生じた。
(第2パラグラフ)
患者の話から出血量見積もるのは難しい。吐血はびっくりするような出来事であり、吐血の量を多く見積もりがちである。ヘモグロ分派性状であり、急性出血では吐血量を見積もる手がかりにならない。急性期にヘモグロ分が低ければ慢性出血をほのめかす。著しい失血最初サイン頻脈と起立時の血圧低下であることがある。本症例の彼の脈波速いが、これは不安関連しているのかもしれない。
(第3パラグラフ)
吐血の他の原因胃炎消化性潰瘍である。何度か血液を含まない胃内容物のむかつきと嘔吐の話はマロリーワイス症候群特徴的である。この疾患普通介入を必要としない良性病態である。確定診断上部消化管内視鏡必要とするが、典型的症例ではいつも必要になるわけではない。時に、出血がもりひどかったり、壁の解離粘膜より深いこともあり、穿孔につながる。
(第4パラグラフ)
この症例管理は注意深い観察嘔吐で失われた体液を戻すための静脈内輸液である。出血が激しい場合には血液検査のために採血するが、輸血は必ずしも必要ない。彼は生徒大とH2 blocker治療された。嘔吐は収まりそれ以上出血も見られなかった。彼は将来のパーティでは通院しすぎないように決めた。
管理(内科診断学 第2版 医学書院)
①本疾患大多数安静絶食制酸薬粘膜保護薬の投与保存的治療できる。
輸血必要なほどの貧血は稀である。
内視鏡検査時に出血している症例に対しては内視鏡的止血術を行う。
④クリッピング法(図4-89) [図] 、純エタノール局注法、アルゴンプラズマ凝固(APC)法などさまざまあるが、いずれの方法でも良好な止血成績を得られる。
鑑別診断 (内科診断学 第2版 医学書院 p.843)
・特発性食道破裂(ブールハーフェ症候群)
逆流性食道炎
食道静脈瘤破裂
出血性胃潰瘍
急性粘膜病変(AGML)
■KEYPOINT
吐血の前の血液を伴わない激しい嘔吐とむかつきの既往は、上部消化管裂傷示唆する。
患者血液の量を見積もるのが困難と分かるので、吐血で失われた失血程度多糸かでないし、消化管の中にとどまっている血液の量は分からない。
アルコールは救急入院の約1/4と直接連関があるという研究がある。
□マロリーワイス症候群(内科診断学 第2版 医学書院)
 嘔吐などにより腹腔内圧が急激上昇して噴門部近傍に裂創発生し、これを出血源として顕出血をきたしたもの。30-50歳代の男性に多く、全消化管出血例の約3-15%を占める。 アルコール多飲原因となることが多いが、ほかに妊娠悪阻、乗り物酔い、脳腫瘍髄膜炎医原性のものとしては上部消化管内視鏡検査心肺蘇生術など、原因となるものは種々である。 ②嘔吐などにより急激腹圧上昇すると、急激に胃内圧が上昇し、これにより食道胃接合部近傍に裂創が生じる。
吐血 hematemesis (内科診断学 第2版 医学書院)
 コーヒー残渣用の吐血 melanemesis
 鮮血吐血 hematoemesis
急性粘膜病変 acute gastric mucosal lesion AGML
急性胃炎劇症型であり、急速に起こる腹痛(時に、吐血下血)をきたし、潰瘍びらん出血が混在した病態を呈する。
病因アルコール薬物(アスピリンステロイド)、薬品ストレス食物(激辛食品など)、アニサキス中枢神経系障害熱傷外科手術
glossary
inebriate
vt. (人)を酔わせる(make drunk)。~を有頂天にする
adj. 酔っぱらいの、大酒飲みの
n. 酔っぱらい、大酒飲み
pint n. (液体単位)1パイント = 1/2クオート=(米)28.8753 inch cube = 0.473 liter = (英) 0.568 liter = 約500cc
retch
vi. むかつく、吐き気を催す、無理に吐こうとする
vt. 吐く
n. むかつく。ヒック(吐き気を催すときの音)
lager n. ラガー(ビール)(貯蔵ビール日本普通ビール)
violently adj. 激しく、猛烈に
drunk adj. (pred)酔って。(fig)酔いしれて
epigastrium n. 上腹部心窩部
blood grouping 血液判定血液検査
indulge
vt. ~にふけらせる。気ままにさせる、(子どもを)甘やかす。(欲求などを)思いのままに満たす。喜ばせる、楽しませる。
vi. (快楽・趣味などに)ふける、身を任す(in)。(略式)たらふく食べる、痛飲する。(~に)従事する。(好ましくないことに)かかわる(in)
□Hematemesis and Melena(Differential Diagnosis in Primary Care 4th)
吐血喀血を見分けたい場合はnitrazine paperを使って判定
・身体開口部(body orifice)からの出血鑑別するとき解剖学的アプローチがよい。
(食道)
静脈瘤逆流性食道炎癌腫、マロリーワイス症候群
・外来異物も忘れるな。
先天性まれな病因として異所性胃粘膜によるバレット食道炎と潰瘍もある。
大動脈瘤縦隔腫瘍肺癌食道潰瘍化させ出血させることもある。
(胃)
炎症胃炎と胃潰瘍アスピリンアルコールも良くある原因
・幽門部静脈瘤出血するかもしれない
出血がひどく、他の原因が見つからなければ血液疾患検索する。
(診断への道)
吐血の確固たる証拠がある時、内視鏡をつかえる状況にあれば問診とか検査無駄時間を使わずに内視鏡診断治療をやってしまえ。
血液検査血液クロスマッチ?して輸血準備凝固検査など鑑別必要検査をやりなさい。内視鏡検査準備をしている間に、アルコールアスピリン、そのほかの薬品服用潰瘍既往食道疾患既往を聴け
ひどい出血最近の急な吐血既往がなければ(内視鏡を使わずに?)伝統的アプローチでも良い
吐血の前に血液を伴わない嘔吐があればマロリーワイス症候群診断の助けとなる。


急性心筋梗塞」

  [★]

acute myocardial infarction, AMI
心筋梗塞

症状

  • 胸痛:デルマトームC7-T1への放散痛(PHD.179)。デルマトームT1-T4への放散痛(IMD.418)→胸骨裏側、左上肢の尺側側、頚部、下顎部
痛みは虚血により生じた代謝産物(アデノシン乳酸)が局所の神経終末を刺激することで生じる

PDH.179

  • 心筋梗塞の症候
特徴的な疼痛 持続性で、ひどい痛み、典型的には胸骨下痛
交感神経による作用 発汗
皮膚が湿って冷たく感じられる
副交感神経による作用 悪心・嘔吐
倦怠感
炎症反応 中程度の発熱
心臓の所見 IV音ギャロップ(うっ血性心不全があればIII音も)
その他 運動異常を伴う膨隆(前壁梗塞なら)
心膜摩擦音(心膜炎があれば)
収縮期雑音(僧帽弁閉鎖不全症や心室中隔欠損があれば)
肺のラ音(うっ血性心不全があれば)
頚動脈の拡大(右室梗塞)

身体所見(ST-segment elecation MI HIM.1533)

  • 不安、不穏、ベットの上で場所を変えたり身体を曲げたりして痛みを和らげようとしている。
  • 蒼白
  • 四肢の冷感
  • 30分以上持続する後胸骨痛 + 発汗 → ST上昇心筋梗塞を示唆
  • 多くの患者は最初の1時間は脈拍、血圧、正常
  • 前壁梗塞の患者の1/4は交感神経が興奮 → 頻脈、高血圧
about one-fourth of patients with anterior infarction have manifestations of sympathetic nervous system hyperactivity (tachycardia and/or hypertension)
  • 下壁梗塞の1/2は副交感神経興奮 → 徐脈±低血圧
up to one-half with inferior infarction show evidence of parasympathetic hyperactivity (bradycardia and/or hypotension)

検査

血液生化学検査: マーカー

  上昇 正常化
ミオグロビン 1-2時間 2-3日
H-FABP 1-2時間 24時間
WBC 2-3時間 7日
CK-MB 3-4時間 3-7日
トロポニンT 3-4時間 14-21日
心筋ミオシン軽鎖I 4-6時間 7-14日
AST 6-12時間 3-7日
LDH1,2 12-24時間 8-14日
CRP 1-3日 21日

時系列

→→→→→→→→→→→→→→→→→→
myo W TnT myo AST LDH CRP
H CK
2-3時間 ~~~~~~半日~ 1日  

心電図

PECG.168
  • (超急性期:発症直後~数時間)T波先鋭化、非特異的ST上昇
  • (急性期 :数時間~12時間)特異的ST上昇(上に凸)、R波減高、異常Q波出現
  • (亜急性期:24時間~1週間)ST上昇は減高、T波が陰転化(冠性T波:左右対称な陰性T波)。しばしばQT延長を伴う。
  • 全層虚血でのST上昇は対側誘導でST低下が見られる。
  • 異常Q波 + ST上昇 が数週間持続 → 高度の壁運動の異常 → 心室瘤の形成を示唆

診断

  • 心筋梗塞を疑ったら診察は、病歴、心電図変化、心筋マーカーの上昇で行う。心エコーで心筋壁の障害が認められ、CAGで冠動脈の閉塞または狭窄所見が見られたら確実(YN.C81)

治療

初期治療

PHD.187 ガイドライン1
  • アスピリン:治療開始から退院後も継続的に服用。
  • 未分画ヘパリン:冠動脈の開存性を保つ。
  • βブロッカー:酸素需要減少。拡張期の延長による障害心筋への灌流を改善。静脈投与→経口投与。
禁忌:喘息、低血圧、著しい徐脈
  • 硝酸薬:前負荷・後負荷軽減による心筋酸素需要量低減、冠攣縮の解除・予防、側副路の血流増加。 
使用不可:収縮期血圧<90mmHg or 通常血圧より30mmHg以上血圧低下、高度徐脈(<50bpm)、頻脈(>100bpm)、下壁梗塞・右室梗塞合併疑い例
禁忌:勃起不全治療薬服用後24時間以内
  • 未分画ヘパリン:PCIが施行される場合にはヘパリンをactivated clotting timeが250を越えるように使用。tPAを使用した血栓溶解を行った後にはヘパリン48時間投与し、APTTを50-70秒に保つ。
  • 鎮痛薬:塩酸モルヒネ:硝酸薬使用後も疼痛が持続する場合。

再灌流療法

  • 適応:発症後12時間以内 (救急医療パーフェクトマニュアル p.43)
  • PCI
  • 血栓溶解薬
  • CABG

二次予防

  • 一般療法
  • 患者教育
  • 禁煙指導
  • 食事療法:血圧管理、脂質管理、体重管理、糖尿病管理
  • 運動療法
  • 薬物療法
  • 抗血小板薬
  • 脂質異常症治療薬
  • RAA系阻害薬
  • βブロッカー
  • カルシウム拮抗薬:血圧管理や狭心症が他の薬剤でコントロールできない場合に限る(心筋梗塞発症早期での短時間作用型カルシウム拮抗薬投与による総死亡低下に対する有効性が確認されなかったため)。,STEMI患者への短時間作用型ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬投与は通常禁忌。(ガイドライン1)
  • ニコランジル
  • ワルファリン

合併症

  • 心室細動:発症一時間以内に起こりやすい。

機械的合併症

NSU.424 SSUR.397
心筋梗塞の破裂は全心筋梗塞例の2-4%でみられ、3/4の例で左室自由壁破裂、1/4の例で心室中隔穿孔、僧帽弁乳頭筋断裂はごく稀(SSUR.397)。
  • 2週間以内に生じうる
  • 心室中隔を栄養する血流の途絶により中隔の壊死を来たす。左右シャントを生じ、原疾患である心筋梗塞による心不全を増悪させ、前方不全、すなわち低心拍出量症候群をきたす。増悪すれば、心原性ショックに陥る。右室は容量負荷をうけ右心不全をきたすことがある。症状は苦悶、血液低下、尿量減少を来たし、半数例においては心原性ショックが見られる。治療は循環が悪化している場合にはドパミン、ドブタミン、ニトログリセリンが用いられるが一時的であり、大動脈内バルーンパンピングによって循環動態を安定させる。その後、速やかに手術を施行する。循環動態が安定している例では2-3週間後に手術を行う(NSU.424)。手術は心停止下に左室梗塞部を切開して中隔穿孔部をダクロンパッチで閉鎖する。
  • 2. 虚血性僧帽弁不全症(急性:乳頭筋断裂、慢性:乳頭筋機能不全)
  • 乳頭筋断裂の75%は下壁梗塞に合併して後乳頭筋に発生し、残りは前乳頭筋に生ずる。僧帽弁尖の逸脱が起こり急性僧帽弁閉鎖不全症の病態を呈する。原疾患の心筋梗塞による心不全に加え、急性僧帽弁閉鎖不全症により心原性ショックに陥る。治療はIABPを挿入して循環動態を安定化後、僧帽弁置換術を行う。
  • 自由壁破裂は左室に多く、健常部と梗塞部位の境界に多い。病型は急激に大出血するblow-out型とじわじわ出血するoozing型がある。いずれの場合でも出血による心タンポナーデを来たし、低心拍出量の低下、さらに心原性ショックに陥る。症状は血圧低下、意識消失、呼吸停止、徐脈、心停止に至る。治療は直ちにPCPSにより循環の維持を図り(oozing型の場合は心嚢穿刺によるタンポナーデの解除を行う)、開胸手術により出血部のフェルトを用いた縫合閉鎖を行う。
  • 2週間以降に生じうる

ガイドライン

  • 1. 急性心筋梗塞(ST上昇型)の診療に関するガイドライン
[display]http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_takano_h.pdf

国試




100Cases 75」

  [★]

☆case75 自宅での意識消失
症例
21歳 男性
主訴意識消失
現病歴男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前試験問題はなかった。
喫煙歴:なし。
飲酒歴:機会飲酒 10 units/week(1週間に350mlビール6本弱)
既往歴:なし
家族歴:父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病
服薬歴:以前エクスタシー錠剤服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。
身体所見 examination
 顔貌 青白。注射痕は認められない。脈拍 92/分、血圧 114/74 mmHg呼吸数 22/分。心血管系呼吸器系に異常を認めず。神経系 命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性足底反射(-)。瞳孔散大対光反射(+)。眼底 視神経円板腫脹
鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)
・24時間以内に来した意識消失糖尿病家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)、顔色脈拍血圧呼吸数腱反射、病的反射、瞳孔眼底(司会者用)
keywordからどういう疾患を考えるか?
 真っ先にあげたいもの
 ・二次的脳圧亢進
 ・糖尿病
 ・薬物中毒中毒物質の摂取吸引
 ・神経疾患(てんかんなど)の発作
・24時間以内に来した意識消失
 ・クモ膜下出血:局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。
糖尿病家族歴
 ・低血糖発作
  低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。
 ・糖尿病ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA
  極度インスリン欠乏コルチゾールアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモン増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)
 ・高浸透圧性非ケトン昏睡 nonketotic hyperosmolar coma
  DM type 2
  50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病患者腎不全中枢神経障害悪性腫瘍、消化器疾患呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイド利尿薬投与輸液や高カロリー補給人工透析などの際に医原性に起きやすい。
 高血糖性の昏睡発症が早くない。その前に口渇多尿があるはず。
 → 否定するための検査 → 血糖測定
・風呂
 ・脳出血
 ・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。
精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物服用歴)
 (最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬アスピリンアセトアミノフェン)
 (意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒
 一酸化中毒場合顔色蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見:(severe CO中毒で)乳頭浮腫
顔色
脈拍血圧呼吸数
腱反射、病的反射
 腱反射亢進していたら、上位運動ニューロン障害考慮する。腱反射亢進意識障害共存していれば、障害部位は脊髄伝導路ではなくむしろ脳幹大脳皮質障害があると考えることができる。
瞳孔
 瞳孔散大していれば交感神経興奮、副交感神経麻痺フェニレフリンエピネフリンコカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺脳死徴候
 瞳孔縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激:麻薬中毒有機リン中毒橋出血脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)
眼底 (IMD.71)
 視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外疾患(高血圧視神経炎偽性脳腫瘍)。
乳頭浮腫 papilledema DIF.243
V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血クモ膜下出血、硬膜下血腫
I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓
N 脳腫瘍
D -
C 動静脈奇形水頭症頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease
A ループス脳炎動脈周囲炎
T 急性期硬膜外血腫硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。
E 褐色細胞腫による悪性高血圧偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)
問題
 症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断列挙し、検査治療を考えていくことにします。
一酸化炭素中毒
■オチ
 血中carboxyhemoglobin測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間完全回復脳浮腫にたいするマンニトール高圧酸素療法考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。
■KEY POINTS
薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。
一酸化炭素ヘモグロビンレベル屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき
・一酸化中毒による重度低酸素血症ではチアノーゼを欠く。
initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)
A.
1. 呼吸器系循環器系安定確認
2. 血液ガス検査
 3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)
ビール1本 = 350ml アルコール5%: 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)
参考文献
 DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins


100Cases 13」

  [★]

☆case13 手の筋力の低下
glossary
brisk adj. (人・態度が)活発な、元気のよい、きびきびした。ぶっきらぼうな、素っ気ない。(商売が)活況の(⇔dull)。小気味のよい、(大気など)爽快な、気持ちのよい。(味などが)ピリッとする。鋭い。(飲料が)盛んに泡立つ
dysarthria n. difficulty in articulating words due to disease of the central nervous system 構音障害
dysphasia n. loss of or deficiency in the power to use or understand language as a result of injury to or disease of the brain 失語症言語障害
multidisciplinary adj. 集学的
gastrostomy 胃瘻造設術
feeding gastrostomy n. Surgery A procedure in which an opening is created in the anterior wall of the stomach to allow suction decompression and improved respiratory function by eliminating the need for a nasogastric feeding tube
症例
67歳、男性 元大学講師(retired university lecturer)
主訴左手筋力低下と筋萎縮
現病歴左手を使った労作後に左手筋力が低下する(例えば、ドライバーを使った後など)。前腕の筋に疝痛をみとめる。発話はわずかに流暢であり(slight slurred)、水を飲んだあとで窒息しだす。服用薬はシンバスタチンアスピリンアテノロール喫煙はしない。飲酒は週にワインのボトルを1本あける。
既往歴高血圧が15年間続いている。3年前に心筋梗塞
家族歴:妻と暮らしている。大きくなった2人の子供がいる。
診察 examination
 血圧:146/88 mmHg心血管系呼吸器系腹部に異常を認めない。上肢萎縮を認める。特に左手に著しい萎縮を認める。両側上腕の筋にいくらか線維性筋攣縮を認める。筋力は左で全般的に低下(globaly reduced)、右手でわずかに低下。筋緊張正常上腕二頭筋反射上腕三頭筋反射両側ともに活発に認められる(brisk)。感覚喪失(sensory loss)は認めない。わずかに構音障害を認める
キーワード着目するポイント
 筋萎縮、線維性筋攣縮、感覚喪失なし
解説
(第1パラグラフ) 疫学
・この男は運動ニューロン疾患
・この疾患原因不明疾患で、脊髄脳神経核運動皮質に影響を及ぼす。
・この病気普通50-70歳で出現する。
(第2パラグラフ) 症状
筋力低下と筋萎縮一側の手か腕にあらわれるのが一般的 ← 両側性でないということか。
筋力低下は運動後に最も顕著に表れる
前腕疝痛疾患初期一般的である。
患者下肢筋力低下あるいは構音障害言語障害を訴えてやってくることがある。
・この病態特徴的な生理的徴候は線維性攣縮(筋束不規則で早い収縮。下位運動ニューロン障害示唆) → 下肢運動ニューロン損傷による筋肉脱神経原因
反射著明 → 皮質運動ニューロン喪失による。
・感覚喪失はない
(第3パラグラフ) 鑑別
進行例では診断容易だが、初期ではmore problematic
疲労悪化する四肢筋力低下は「重症筋無力症」と混乱する。
老人における失語症構音障害原因は、「脳血管障害による偽性球麻痺」であることがより一般的
上肢に感覚障害を伴わない筋萎縮線維束攣縮を呈する他の疾患として「頚髄症」がある。
・「外傷」や「心尖部肺癌(パンコースト腫瘍)」による腕神経叢損傷で腕に症状があらわれるかもしれない。
・末梢運動神経優位のニューロパチー対側性筋力低下と反射の低下というパターンを起こす。 ← ?
(第4パラグラフ) 症状経過
運動ニューロン疾患進行性不治病態
・足の痙性麻痺発現する傾向がある
球麻痺失語症構音障害を起こす
肛門括約筋普通影響を受けない
知能一般的影響を受けない
(第5パラグラフ) 治療管理
・この病態に対して治癒的治療法はない
発症から平均生存期間は2-4年
医師診断予後について患者家族に説明しなければならない。
集学的チームサポート提供しなければいけない。
病気進行して発話が悪くなったとき、コンピュータの使用で会話は補助されうる。
feeding gastrostomy十分カロリー摂取可能するために必要かもしれない。
非侵襲的呼吸器呼吸不全補助するために使われうる
普通気管支肺炎死亡する
運動ニューロン疾患とは?
運動ニューロン疾患 motor neuron disease MND
参考文献
HIM = Harrison's Principles of Internal Medicine 17th Edition
CASES = 100 Cases in Clinical Medicine Second edition
IMD = 内科診断学第2版




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