高浸透圧性非ケトン性昏睡

英

nonketotic hyperosmolar coma (HIM) non-ketotic hyperosmolar coma, hyperosmolar non-ketotic coma(DMR) HONK hyperosmolar nonketotic coma

同

高血糖高浸透圧昏睡、糖尿病性高血糖性高浸透圧性昏睡 hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma hyperglycemic hyperosmolar non-ketotic coma(DMR) HHNC、高浸透圧性非ケトン性糖尿病昏睡 hyperosmolar non-ketotic diabetic coma hyperosmolar nonketotic diabetic coma HONK、非ケトン性高血糖性昏睡 nonketotic hyperglycemic coma、非ケトン性高浸透圧性昏睡

hyperglycemic hyperosmolar state？ HHS？ (HIM)

関

糖尿病

[show details]

高浸透圧性非ケトン性昏睡 : 約 35,000 件
非ケトン性高浸透圧性昏睡 : 約 9,010 件

概念

• 2型糖尿病が基礎にある。
• 50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。

鑑別

• 糖尿病性ケトアシドーシス

• 呼吸(Kussmaul呼吸があるわけではない。代謝性アシドーシスの呼吸性代償が必要ないことが多い？)
• 尿中ケトン体、動脈血HCO3-

国試

• 105A021

UpToDate Contents

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• 1. 成人における糖尿病性ケトアシドーシスおよび高浸透圧性高血糖状態：治療 diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults treatment
• 2. 成人における糖尿病性ケトアシドーシスおよび高浸透圧性高血糖状態：臨床的特徴、評価、および診断 diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults clinical features evaluation and diagnosis
• 3. 成人における糖尿病性ケトアシドーシスおよび高浸透圧性高血糖状態：疫学および病因 diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults epidemiology and pathogenesis
• 4. 小児および思春期における2型糖尿病の疫学、症状、および診断 epidemiology presentation and diagnosis of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents
• 5. 小児および思春期における2型糖尿病の併存疾患および合併症 comorbidities and complications of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents

Japanese Journal

• 経腸栄養施行中にみられる合併症 (静脈・経腸栄養(第3版)--基礎・臨床研究のアップデート) -- (経腸栄養)

• 岩佐 幹恵
• 日本臨床 68(-) (974), 226-230, 2010-03
• NAID 40017016863

• 高浸透圧性非ケトン性昏睡を発症したひきこもり者の2型糖尿病の1剖検例

• 豊永 雅恵,佐藤 雄一,布井 清秀,岩瀬 正典,飯田 三雄,秋葉 純,横倉 義武,八木橋 操六
• 糖尿病 = Journal of the Japan Diabetes Society 49(9), 737-742, 2006-09-30
• NAID 10018393716

• 糖尿病昏睡 (特集 救急薬品--状況に応じたベストチョイス) -- (「時間単位」での薬物治療が必要となる病態)

• 方波見 卓行,白井 直子,加藤 浩之
• 救急医学 29(7), 855-859, 2005-07
• NAID 40006805758

Related Links

• 高浸透圧非ケトン性昏睡 日本救急医学会・医学用語解説集

高浸透圧非ケトン性昏睡 ケトアシドーシス性昏睡とともに，糖尿病の合併症として生ずる高血糖性昏睡の一病態で，高度の脱水と嘔吐，腹痛，昏睡などの症状を呈する。感染や手術，高カロリー輸液やステロイド，降圧利尿薬などが ...

• 非ケトン性高浸透圧症候群: 糖尿病と炭水化物代謝異常症 ...

非ケトン性高浸透圧症候群（NKHS）は糖尿病の代謝性合併症で，高血糖，極度の脱水，血漿高浸透圧，および意識障害を特徴とする。Ⅱ型糖尿病で最も頻度が高く，しばしば生理的ストレス下において生じる。NKHSは，重度高血糖，血清 ...

• 非ケトン性高浸透圧性昏睡とは？ - 非ケトン性高浸透圧性昏睡 ...

非ケトン性高浸透圧性昏睡は、ケトアシドーシスにならずにおこる糖尿病性昏睡です。 2型糖尿病の高齢者の方に多く、高血糖と脱水症状により起こります。（ケトアシドーシスについては用語集の「ケトアシドーシス」のページを ...

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★リンクテーブル★

国試過去問	「105A021」
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関連記事	「浸透圧」「高浸透圧性」「高浸透圧」「浸透圧性」「昏睡」

「105A021」

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• 69歳の男性。意識障害のため搬入された。1年前から高血糖を指摘されていたが特に何もしなかった。1週前から風邪気味であったが、2、3日前から咳と微熱とを認め、前日から食事摂取が不良となった。意識レベルはJCS II-30。身長172cm、体重72kg。呼吸数16/分。脈拍88/分、整。血圧 104/88mmHg。舌の乾燥を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。尿所見:蛋白(-)、糖3+、ケトン体(-)。血液生化学所見:血糖 760mg/dl. HbA1c 7.8%(基準4.3-5.8)。抗GAD抗体陰性。
• この患者の予想される検査結果に最も近いのはどれか。

• a　尿比重1.010
• b　Hb 11.5g/dl
• c　尿素窒素 46mg/dl
• d　動脈血pH 7.15
• e　PaCO2 30Torr

[正答]

C

• 高浸透圧性非ケトン性昏睡

※国試ナビ4※　［105A020］←［国試_105］→［105A022］

「糖尿病」

　　[★]

英

diabetes mellitus (SP), DM

関

糖尿病治療薬

• first aid step1 2006 p.first aid step1 2006 p.256,423

定義

• グルコースに関連した糖質代謝障害

インスリンの不足

病型

• 1型糖尿病(インスリン依存性糖尿病(IDDM)):自己免疫性、特発性(劇症1型糖尿病、緩徐進行1型糖尿病)

インスリン分泌の低下

血中インスリン濃度：低

遺伝や生活習慣病に関係なく発症。治療はインスリンの注射

• 2型糖尿病(インスリン非依存型糖尿病(NIDDM))

インスリン受容体や細胞内情報伝達系の質的・量的変化

一般に血中インスリン濃度：高

肥満、喫煙、運増などが関連

中高年に多い

運動療法と食事療法

参考1

• NIDDM：インスリン不要
• NIDDM：高血糖是正にインスリン必要
• IDDM：ケトーシス防止や生存にインスリン必要

• DM type1

• 治療にインスリンが必要～生存にインスリンが必要

• DM type2

• 境界領域～インスリン不要～治療にインスリンが必要

症状

• 慢性的な高血糖状態

• 尿糖陽性

• 血糖値が170-180mg/dl以上で尿糖陽性となる。

血糖150mg/dlでも尿糖陽性であれば腎性尿糖が疑われる

• 口渇、多飲、多尿
• ケトーシス、アシドーシス体重減少

合併症

• 糖尿病腎症
• 糖尿病網膜症
• 糖尿病神経障害

• 多発神経障害(広汎性左右対称性神経障害)
• 単神経障害

• 栄養血管の閉塞による脳神経障害
• 外眼筋(動眼神経、滑車神経、外転神経)麻痺、顔面神経麻痺

• 糖尿病足病変
• 歯周病
• 動脈硬化性病変

• 冠動脈硬化症(広義には冠動脈疾患(CAD))
• 脳血管障害
• 下肢閉塞性動脈硬化症

• 認知症
• 皮膚病変

• 直接デルマドローム：糖尿病性壊疽、糖尿病性浮腫性硬化症、糖尿病性黄色腫、リポイド類壊死症、糖尿病性水疱、デュピュイトラン拘縮、前脛骨部色素斑、播種状環状肉芽腫
• 間接デルマドローム：皮膚真菌症

• 糖尿病性ケトアシドーシス(type 1 DM)
• 高浸透圧性非ケトン性昏睡(type 2 DM)

医療系の雑誌より(日経カデット11月？)

表5　糖尿病患者にみられる筋骨格系症状を呈する疾患と臨床的特徴

糖尿病との関係	疾患	臨床的特徴
糖尿病が直接病因に関与する疾患	糖尿病性手関節症(diabetic cheiroarthropathy)	コントロール不良の糖尿病に多い。原因不明の皮膚硬化が徐々に進行し、手指の屈曲拘縮を来し手全体に及び、強皮症と誤診される。手指を合わせることができない(Prayer徴候)。
	シャルコー関節	頻度は低い(1%)が、長期糖尿病コントロール不良患者に多い。通常、足根中足関節などの中足部が多く、足底表面、前足部、中足部に潰瘍形成の合併を認めることがあり、骨髄炎との鑑別が困難な例あり。
	糖尿病性骨溶解(diabetic osteolysis)	原因不明の足趾の末節骨や基節骨の骨吸収が起こリ、足痛の原因となる。X線ではickedcandy変形を呈し、骨髄炎との鑑別が困難。
	糖尿病性筋梗塞	外傷、感染、腫瘍がなく大腿部などに急激に増大する疼痛を伴う腫瘤を認める。生検は出血の危険があるため行わない。通常1～2カ月で自然寛解する
	糖尿病性筋萎縮症(diabetic amyotrophy)	糖尿病性末梢神経障害の一型。大腿前部の痛みで、時に脱力や萎縮が非対称性に起きる。CPKの上昇はなく、脳脊髄液で軽度蛋白上昇以外の有意な所見はない。神経伝導速度.筋電図では神経原性変化を認め、筋生検では炎症細胞浸潤を伴わない筋線経の萎縮あり。
直接の関係は不明だが糖尿病患者に頻度が高い疾患	癒着性関節包炎(凍結肩または五十肩)	糖尿病患者の10-33%にみられる。長期2型糖尿病を有する女性に多く、肩の痛みと可動域障害を呈する。約半数が両側性だが非利き手側で症状が強い。炎症反応やX線異常を認めず、数週～数カ月で自然寛解する。
	複合性局所疼痛症候群1型(complex regional pain syndrome CRPS)	四肢の疼痛、皮膚色変化、皮膚温の変化、浮腫、可動域制限などの症候を呈するまれな症候群。
	手掌屈筋鍵炎	糖尿病患者の5-33%に認められる。長期に罹患した女性に多く、利き手側の母指に頻度(75%)が高いが、どの指にもみられる。
	Dupuytren拘縮	手掌筋膜の短縮と肥厚(有痛性結節)を生じ、第4、5指の屈曲拘縮を呈する。1型糖尿病で長期に罹患した患者に多いが、血糖コントロールとの関係はない。
	手根管症候群	手根管症候群の全患者の最大15%に糖尿病を認める。
	広汎性特発性骨増殖症(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis DISH)	2型糖尿病患者の約20%にみられ、50才以上の肥満患者に多い。頭部、腰部のこわばリ、関節の可動域制限を呈する。全身の腱付着部痛を呈することもある。
その他	感染性関節炎や骨髄炎	血糖上昇による免疫力低下が感染症リスクを上昇させることによる

診断

血糖値検査による分類

　　　　　　　　　　　　　正常　　　　　　　　　　　糖尿病型
　空腹時血糖値 　　　　　＜110mg/dL　　　　　　　　　≧126mg/dL
                         and                        or
　75g OGTT2時間値　　　＜140mg/dL　　　　　　　　　≧200mg/dL

• 正常型、境界型、糖尿病型に分類する

正常型であっても、食後1時間値が180mg/dL(10.0mmol/l)以上の場合には、180mg/dl未満のものに比べて糖尿病に進展する可能性が高いので、境界型に準じた取り扱い(経過観察)を行う(参考1)。

診断基準

参考2-4

• 1) 初回検査で、①空腹時血糖値≧126mg/dl、②75gOGTT2時間値≧200mg/dl、③随時血糖値≧200mg/dl、④HbA1c(国際標準値)≧ 6.5%のうちいずれかを認めた場合は、「糖尿病型」と判定する。別の日に再検査を行い、再び「糖尿病型」が確認されれば糖尿病と診断する。但し、HbA1cのみの反復検査による診断は不可とする。また、血糖値とHbA1cが同一採血で糖尿病型を示すこと(①～③のいずれかと④)が確認されれば、初回検査だけでも糖尿病と診断してよい。
• 2)血糖値が糖尿病型(①～③のいずれか)を示し、かつ次のいずれかの条件がみたされた場合は、初回検査だけでも糖尿病と診断できる。

• 糖尿病の典型的症状(口渇、多飲、多尿、体重減少)の存在
• 確実な糖尿病網膜症の存在

• 3)過去において、上記1)ないしは2)の条件がみたされていたことが確認できる場合には、現在の検査値が上記の条件に合致しなくても、糖尿病と診断するか、糖尿病の疑いを持って対応する必要がある。
• 4)上記1)～ 3)によっても糖尿病の判定が困難な場合には、糖尿病の疑いをもって患者を追跡し、時期をおいて再検査する。
• 5)初回検査と再検査における判定方法の選択には、以下に留意する。

• 初回検査の判定にHbA1cを用いた場合、再検査ではそれ以外の判定方法を含めることが診断に必須である。検査においては、原則として血糖値とHbA1cの双方を測定するものとする。
• 初回検査の判定が随時血糖値≧200mg/dlで行われた場合、再検査は他の検査方法によることが望ましい。
• HbA1cが見かけ上低値になり得る疾患・状況の場合には、必ず血糖値による診断を行う。

[show details]

以前の記事

• 1. 以下のいずれかの検査を行い、基準値を超えていれば糖尿病型と判定

• (1)空腹時血糖値 　　：≧126mg/dl
• (2)75g OGTT2時間値：≧200mg/dl
• (3)随時血糖値 　　　：≧200mg/dl

• 2. 1.で2回続けて(別の日に行う。異なる検査項目が好ましい)糖尿病型と判定されるか、1.で1回糖尿病型と判定されかつ、以下の条件を満たすとき、「糖尿病」と診断する

• a. 糖尿病の典型的症状が存在すること
• b. HbA_1c≧6.5%
• c. 糖尿病性網膜症が存在すること
• d. 過去に糖尿病型を示した資料(検査データ)がある場合

予後

• 糖尿病の死因の一位は心筋梗塞(Q book p.259)。

USMLE

• Q book p.245 38(死因)

高血圧と糖尿病を合併する病態

• クッシング症候群：糖質コルチコイドによる糖新生亢進・インスリン拮抗作用と鉱質コルチコイド様作用による。
• 先端巨大症：成長ホルモンの抗インスリン作用と電解質代謝作用(Na,K,Cl濃度増加、細胞外液増加)
• 褐色細胞腫：交感神経緊張亢進によるα1,β1作用による血圧上昇、α2, β2作用による血糖上昇
• 原発性アルドステロン症：過量のアルドステロンによるナトリウム再吸収、カリウム排泄亢進により体液量貯留、低カリウムによるインスリン作用低下

参考

• 1. 糖尿病の分類

http://www.uemura-clinic.com/dmlecture/newcriteria.htm

• 2. 糖尿病の新診断基準2010

http://d.hatena.ne.jp/bonbokorin/20100608/p1

• 3. 糖尿病の新しい診断基準を7月に施行　日本糖尿病学会-糖尿病NET-資料室

http://www.dm-net.co.jp/calendar/2010/010167.php

• 4. 委員会報告 糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告 2010

http://www.jds.or.jp/jds_or_jp0/uploads/photos/635.pdf

「糖尿病合併症」

　　[★]

英

diabetic complication、diabetes complication、complications of diabetes mellitus、diabetes-related complication

[show details]

糖尿病合併症 : 約 223,000 件
糖尿病性合併症 : 約 172,000 件

合併症

• 糖尿病腎症：顕性蛋白尿が出現するには糖尿病発症後6-10年程度は必要である。糖尿病発症後25-30年度には末期腎不全となる。
• 糖尿病網膜症
• 糖尿病神経障害

• 多発神経障害(広汎性左右対称性神経障害)
• 単神経障害

• 栄養血管の閉塞による脳神経障害
• 外眼筋(動眼神経、滑車神経、外転神経)麻痺、顔面神経麻痺

• 糖尿病足病変
• 歯周病
• 動脈硬化性病変

• 冠動脈硬化症(広義には冠動脈疾患(CAD))
• 脳血管障害
• 下肢閉塞性動脈硬化症

• 認知症

• 糖尿病性ケトアシドーシス(type 1 DM)
• 高浸透圧性非ケトン性昏睡(type 2 DM)

参考

• 病名マスタ

http://www.dis.h.u-tokyo.ac.jp/Scripts/Search/index_search.asp?searchstring=E14

「HONK」

　　[★] 高浸透圧性非ケトン性昏睡 hyperosmolar non-ketotic diabetic coma

「hyperosmolar non-ketotic diabetic coma」

　　[★] 高浸透圧性非ケトン性昏睡 HONK

「高浸透圧性昏睡」

　　[★]

関

高浸透圧性非ケトン性昏睡

「浸透圧」

　　[★]

英

osmotic pressure

関

圧力、オスモル

• 単位はmOsmが使われる。

• 尿の浸透圧
• 血液の浸透圧

	静水圧		膠質浸透圧
	細動脈	細静脈
血漿	30mmHg	10mmHg	25mmHg
間質	≒0mmHg		5mmHg

「高浸透圧性」

　　[★]

英

hypertonicity、hyperosmolality、hyperosmolarity、hypertonic、hyperosmotic、hyperosmolar

関

高浸透圧、高張、高張性、高塩濃度、過緊張性

「高浸透圧」

　　[★]

英

hyperosmolarity

関

浸透圧

• 血清浸透圧の基準範囲：275-295 mEq/l (HIM. A-6)

「浸透圧性」

　　[★]

英

osmotic、osmotical、osmotically

関

浸透圧、浸透圧的

「昏睡」

　　[★]

英

coma

関

意識障害