間接ビリルビン

英

indirect bilirubin

関

ビリルビン

• ポリフィリンが開裂してビリルビンとなるが不溶性であるために、血中ではアルブミンと結合する(これが、間接ビリルビン)。肝臓に運ばれた後、グルクロン酸抱合を受けて水溶性となったビリルビンが直接ビリルビンである。

基準値

• (HIM A-4)

総ビリルビン	0.3-1.3 mg/dL
直接ビリルビン	0.1-0.4 mg/dL
間接ビリルビン	0.2-0.9 mg/dL

鑑別疾患

• 0.9-5mg/dl(軽度増加)

• 溶血性貧血、新生児黄疸、Gilbert症候群、Crigler-Najjar症候群II型、シャント高ビリルビン血症、心不全、Lucey-Driscoll症候群

• 5-20mg/dl(中等度増加)

• Crigler-Najjar症候群II型、新生児黄疸

• 20mg/dl以上(高度増加)

• Crigler-Najjar症候群I型

LAB 568

• 溶血性貧血、シャント高ビリルビン血症、大量の内出血、肺塞栓、敗血症、甲状腺機能亢進症、消化管内でのビリルビン再吸収の亢進、先天性黄疸(Gilbert症候群, Crigler-Najjar症候群)、有効肝血流量の減少(門脈-下大静脈シャント、肝内性・肝外性側副血行路、心拍出量の減少、右心不全)、肝炎後性高ビリルビン血症[薬剤性(胆嚢造影剤、BSP,ICGなど)、ICG排泄異常症

ジェネラリストのための内科外来マニュアル. 384

• ビリルビン単独上昇：溶血、無効造血、血腫、外傷など

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2013/04/15 18:23:12」(JST)

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ビリルビン
IUPAC名 3-[2-[(3-(2-カルボキシエチル)-5-[(3-エテニル-4-メチル-5-オキソ-ピロール-2-イリデン)メチル]-4-メチル-1H-ピロール-2-イル]メチル)-5-[(4-エテニル-3-メチル-5-オキソ-ピロール-2-イリデン)メチル]-4-メチル-1H-ピロール-3-イル] プロパン酸
識別情報
CAS登録番号	635-65-4
PubChem	250
SMILES CC1=C(NC(=C1CCC(=O)O)CC2=C(C(=C(N2)C=C3C(=C(C(=O)N3)C)C=C)C)CCC(=O)O)C=C4C(=C(C(=O)N4)C=C)C
InChI InChI=1/C33H36N4O6/c1-7-20-19(6)32(42)37-27(20)14-25-18(5)23(10-12-31(40)41)29(35-25)15-28-22(9-11-30(38)39)17(4)24(34-28)13-26-16(3)21(8-2)33(43)36-26/h7-8,13-14,34-35H,1-2,9-12,15H2,3-6H3,(H,36,43)(H,37,42)(H,38,39)(H,40,41)/f/h36-38,40H
特性
化学式	C33H36N4O6
モル質量	584.66214
特記なき場合、データは常温（25 °C）・常圧（100 kPa）におけるものである。

ビリルビン（英: Bilirubin）は、（以前はヘマトイジン(hematoidin、類血素)とも言われた）黄色のヘムの通常の分解代謝物である。ヘムはヘモグロビンの構成物であり、赤血球の主要構成物の一つである。ビリルビンは、胆汁又は尿から排出され、異常な濃度上昇は何らかの疾病を指し示している。ビリルビンは、痣の黄色の原因物質であり、黄疸により黄色く変色が起こる原因物質である。

ビリルビンは、ゴクラクチョウカ科の数種の植物からも発見されている。

化学

ビリルビンは、4つのピロール環（テトラピロール）を有する開環したチェーン状の構造を有している。ヘムにおいては、4つのピロール環はポルフィリン環と呼ばれる大きな環に繋がれている。ビリルビンは、光を吸収するために海藻類で利用されているフィコビリンと大変良く似た構造をしている。このフィトクロム色素は植物で光を吸収するのに利用されている。これらの物質は、4つのピロール環を有する開環したチェーン状の構造を有している。 他の色素と同じように、光に晒すとビリルビンの二重結合が異性化する。この性質を利用して新生児の黄疸に光線療法が施されている。光を照射したビリルビン異性体は、光を照射していないものより水溶性が高くなる。 ビリルビンの異性体の化学構造について誤った構造を掲載している教科書や論文がいくつか認められる。

機能

ビリルビンは、緑色の胆汁色素でヘム代謝物の一つであるビリベルジンがビリベルジンレダクターゼの働きにより還元されて生成される。ビリルビンが酸化されると再びビリベルジンになる。このサイクルは、ビリルビンの潜在的な抗酸化作用を示唆しており、ビリルビンは細胞内において抗酸化の生理作用を担っているのではないかという仮説が立てられる。

代謝

非抱合型ビリルビン

赤血球は骨髄で生成され、古くなったり損傷を受けた赤血球は脾臓で分解される。ヘモグロビンも分解され、グロビンがアミノ酸に分解されるようにヘムも分解される。脾臓の細網内皮系（細網細胞）でヘムは非抱合型ビリルビンへと分解される。非抱合型ビリルビンは水に溶けない。それゆえアルブミンと結合して肝臓へと送られる。

非抱合型ビリルビンは、間接ビリルビンとも呼ばれている。

抱合型ビリルビン

肝臓においてグルクロン酸転移酵素によりビリルビンはグルクロン酸の抱合を受け、水に溶けるようになる。抱合型ビリルビンはほとんどが胆汁の一部となって小腸に分泌される。抱合型ビリルビンの一部は大腸に達し、腸内細菌の働きにより還元されてウロビリノーゲンに代謝される。ウロビリノーゲンはさらに還元されてステルコビリノーゲンになり、別の部位が酸化されて最終的にはステルコビリンになる。このステルコビリンは大便の茶色の元である。ウロビリノーゲンの一部は再吸収されて、分子中央のメチレン基が酸化されて黄色のウロビリンとなり尿から排泄される。

抱合型ビリルビンは、直接ビリルビンとも呼ばれている。

尿中

一般的に尿からは非抱合型ビリルビンは排泄されない。肝臓機能が損なわれるか胆汁分泌機能が障害を受けたとすると、抱合型ビリルビンは肝細胞からあふれ出し、尿から排泄され、尿は黒っぽい琥珀色となる。尿中の抱合型ビリルビンの存在は医学的に検査することができ、尿中ビリルビンの増加を意味している。溶血性貧血、赤血球の破壊の増加、血中の非抱合型ビリルビンの増加等の原因によりこれらの現象が起こる。上で述べたように、非抱合型ビリルビンは水に溶けず、尿中のビリルビンの量は増加しない。肝臓や胆汁分泌に問題がないため、過剰な抱合型ビリルビンは通常の過程（抱合、胆汁分泌、ウロビリノーゲンへの代謝、再吸収）から発生し、尿ウロビリノーゲンの増加として表れることになる。尿中ビルビリンの増加と尿中ウロビリノーゲンの増加の間の相違は、これらのシステムの様々な病気の判別に役立つ。

代謝経路

ビリルビンはヘムの分解中間体である。ヘムの分解は、脾臓中のマクロファージによって開始される。このマクロファージは、循環中の古くなったり損傷を受けた赤血球を取り除く。最初の段階で、ヘムは、ヘムオキシゲナーゼ（HMOX）によりビリベルジンに分解される。NADPHが還元剤として使われ、酸素分子が反応に加わり、一酸化炭素（CO）が生成され、鉄が鉄イオン（Fe3+）としてポルフィリン環から解放される。

ヘム分解は、DNAや脂質を損傷させる有害な酸化ストレスを速やかに解消するための反応で、種の保存のために進化の過程で獲得されたものと考えられる。つまり、細胞が遊離したヘムにより発生したフリーラジカルにさらされるとヘムを分解代謝するヘムオキシゲナーゼ1が極めて速やかに導入されることとなる（下図参照）。その理由は、細胞は遊離ヘムによる酸化ストレスを迅速に解消するためにヘムを分解する能力を指数的に増加させなければならないからである。これは、遊離ヘムによる悪影響を迅速に回避するための細胞の自衛反応であろう。

                
                       HMOX（ヘムオキシゲナーゼ）1/2
                ヘム --------------> ビリベルジン + Fe3+
                      /           \
           H+ + NADPH               NADP+
                     O2              CO

2番目の反応として、ビリベルジンがビリベルジン還元酵素（BVR）によりビリルビンに還元される。

                                                 
                           ビリベルジン還元酵素（BVR）
                 ビリベルジン -----------------> ビリルビン
                             /                 \
                  H+ + NADPH                NADP+

ビリルビンは、血漿中のアルブミンであるタンパク質と結合して肝臓に運ばれる。肝臓では、ビリルビンがグルクロン酸と結合してより水に溶けやすいものとなる。この反応はウリジン二リン酸-グルクロン酸転移酵素(UDPGUTF)によって媒介される。

            
 ビリルビン + ウリジン二リン酸グルクロン酸------------> ジグルクロン酸ビリルビン 
                                                        \ 
                                                   2 ウリジル酸（UMP） + 2 リン酸（Pi）
                                     ウリジン二リン酸-グルクロン酸転移酵素(UDPGUTF)

この形のビリルビンは肝臓から胆汁として分泌される。腸内細菌は、ジグルクロン酸ビリルビンのグルクロン酸を外し、さらにビリルビンをウロビリノーゲンへと還元させる。ある程度のウロビリノーゲンは、小腸に吸収され、体内で腎臓に運ばれ、尿として排泄される。残りのウロビリノーゲンは、大腸を経てウロビリノーゲンの両端のピロール環が還元されて無色のステルコビリノーゲンが生成され、さらにステルコビリノーゲンが酸化されて分子中央のメチレン基が二重結合化して共役して大便の茶色の元となるステルコビリンが生成されて大便とともに排泄される。

                
          腸内細菌     小腸吸収   酸化     （尿中に排泄）
 ビリルビン----->ウロビリノーゲン--------->ウロビリン（黄色）
                       大腸へ     還元                               酸化    （大便中に排泄）
                         --------->ステルコビリノーゲン--------->ステルコビリン（茶色）
                                      

毒性

非抱合型ビリルビンによる新生児の高ビリルビン血症は、脳の特定の領域にビリルビンが蓄積することによって起きるが、この疾病は核黄疸（kernicterus）と呼ばれており、様々な神経障害、発作、異常反射、異常眼球運動という回復不能な障害を引き起こす。新生児では血液脳関門が充分に発達しておらず、ビリルビンが脳間質に自由に移動できるため新生児高ビリルビン血症の神経毒性が発現するが、ある程度成長すると血中のビリルビンの濃度増加に対して抵抗力を持つようになる。特定の慢性疾患の状況下での発生はさておき、新生児は抱合型ビリルビンを腸内に排泄して解毒する腸内細菌を欠いているため（大人に比べて新生児の大便の色が薄い大きな理由でもある）、新生児では一般的に高ビリルビン血症のリスクが高い状況にある。抱合型ビリルビンはβ-グルクロニダーゼ酵素により非抱合型ビルビリンに分解されるが、その大部分は腸肝循環によって再吸収される。

上記のような毒性を有する一方で、適正なレベルのビリルビンには、活性酸素やフリーラジカルによる酸化ストレスから細胞を保護しているという可能性が指摘されている。

血液検査

総ビリルビン

血液検査ではビリルビン全体の量（直接ビリルビンと間接ビリルビンの合計）を総ビリルビン (total bilirubin, T-Bil) という。

直接ビリルビン

水溶性の抱合型ビリルビンを直接ビリルビン（direct bilirubin, D-Bil, 直ビ）という。総ビリルビンのうち、水溶性の抱合型ビリルビンはグルクロン酸抱合で出来るジアゾ基によって直接測定できる。

間接ビリルビン

脂溶性の非抱合型ビリルビンを間接ビリルビン（indirect bilirubin, I-Bil, 間ビ）という。検査では可溶化を要する。

測定と算出

通常はT-Bilと直接ビリルビンのみを測定し、間接ビリルビンはT-Bilから直接ビリルビンを差し引いて算出する。血中のT-Bil濃度が高い病態を高ビリルビン血症、血中の直接ビリルビン濃度が高い病態を高直接ビリルビン血症、血中の間接ビリルビン濃度が高い病態を高間接ビリルビン血症という。正常値は概ね、T-Bilが1mg/dL以下、直接ビリルビンが0.2mg/dL以下、間接ビリルビンが0.8mg/dL以下。

検査法による名称	略称	抱合の有無による名称	極性	毒性	正常値 (mg/dL)
総ビリルビン	T-Bil				~1
間接ビリルビン	間ビ	非抱合型	脂溶性	有り	~0.8
直接ビリルビン	直ビ	抱合型	水溶性	無し	~0.2

なお、英語版Wikipediaでは、ビリルビンは基本的に排泄物であるので適正な血中濃度というものはないが、いくつかの成人での血中濃度範囲例を下表のように示している。

血中濃度単位	μmol/L	mg/dL
総ビリルビン	5.1–17.0	0.2-1.9, 0.3–1.0, 0.1-1.2
直接ビリルビン	1.0–5.1	0-0.3, 0.1–0.3, 0.1-0.4

脚注

関連項目

• ウロビリン
• ウロビリノーゲン
• ビリベルジン
• ステルコビリノーゲン
• ステルコビリン
• 腸肝循環
• 黄疸

UpToDate Contents

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• 1. 小児における非抱合型高ビリルビン血症による黄疸の評価 evaluation of jaundice caused by unconjugated hyperbilirubinemia in children
• 2. 黄疸または無症候性高ビリルビン血症の分類および原因 classification and causes of jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia
• 3. 肝酵素および肝機能検査値の異常が認められた患者に対するアプローチ approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests
• 4. ビリルビン過剰産生によるジルベール症候群および非抱合型ビリルビン過剰産生 gilberts syndrome and unconjugated hyperbilirubinemia due to bilirubin overproduction
• 5. 新生児における非抱合型高ビリルビン血症の発症機序および病因 pathogenesis and etiology of unconjugated hyperbilirubinemia in the newborn

Japanese Journal

• ブリ養殖現場で確認した低魚粉飼料へのタウリン添加効果

• 栩野 元秀,長野 泰三,佐藤 秀一,白鳥 勝,植田 豊
• 水産増殖 = The aquiculture 57(4), 595-600, 2009-12-20
• … 血液成分を比較すると、血中の間接ビリルビン値が、低魚粉のものほど高い値を示したが、その上昇量はわずかで、ブリを無魚粉や低魚粉の飼料で飼育した場合に見られる、緑肝を示す個体も観察されなかった。 …
• NAID 10029845417

• 市販薬およびフルバスタチンナトリウムによる薬物性肝障害を発症した Gilbert 症候群の1例

• 綾田 穣,石川 哲也,奥村 明彦,堀田 直樹,広瀬 昭憲,増子 和郎,各務 伸一
• 肝臓 50(3), 139-144, 2009-03-25
• … 性肝障害を疑い，内服を中止．肝障害は軽快した．退院後，高脂血症に対しフルバスタチンナトリウムを投与したところ再び肝障害が出現した．内服中止により，肝障害は改善したが，以後も持続する間接ビリルビン優位の高ビリルビン血症を認めた．Gilbert症候群を疑い，遺伝子解析により同症候群と確定診断した．Gilbert症候群は，bilirubin UDP-glucuronyl transferase（UGT1A1）活性の低下によるビリルビンのグルクロン酸抱 …
• NAID 10024804922

• 短期海外滞在前後の生理学,血液生化学的検査値の変動

• 中村 隆人,高橋 駿介,尾山 真理,土屋 康雄,中村 和利,斉藤 トシ子,鈴木 栄一
• 新潟医学会雑誌 121(6), 351-359, 2007-06
• … り,さらに得られた結果のほとんどは日本で得られた値の変動幅の範囲内であった.出国前と帰国後の血液生化学的検査値は対象によって変動項目が異なっていた.2人共通に10%以上の変動が見られたものは,間接ビリルビン(上昇)と,CPK,リン脂質,無機リン(低下)であった.しかし,これらのほとんどは個人の生理的変動の範囲内にあった.また,出国前と帰国後ではいずれの対象においても体重変動は見られなかった.なお,ハワイで …
• NAID 110006483815

• 黄疸の検査 (周産期医学必須知識 第6版) -- (Part5 新生児 検査・モニタリング)

• 鈴村 宏
• 周産期医学 36(-), 783-785, 2006
• NAID 40015242047

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• 次の文を読み、19～21の問いに答えよ。
• 48歳の男性。全身倦怠感、食欲不振、尿の濃染および黒色便を訴えて来院した。
• 現病歴　：　5日間連続して毎日、日本酒5合以上を飲み体調を崩した。腹部の膨隆や両下肢の浮腫が次第に明瞭となり、今朝、黒色便を排出した。常習飲酒家である(3合/日)。
• 既往歴　：　27歳の時、交通事故で輸血を受けた。
• 現症　：　意識は清明。身長169cm、体重61kg。体温36.8℃。脈拍64/分、整。血圧142/86mmHg。眼瞼結膜はやや貧血様、眼球結膜には軽度の黄疸を認める。胸部に異常は認めない。腹部では腹壁に静脈怒張が認められ、肝を剣状突起下で3cm触知する。腹水と両下肢の浮腫とを認める。
• 検査所見　：　尿所見：蛋白(-)、糖(-)、ビリルビン1＋。
• 血液所見：赤血球320万、Hb9.6g/dl、白血球4,200、血小板9.2万、プロトロンビン時間60%(基準80～120)。血清生化学所見：総蛋白6.6g/dl、アルブミン2.9g/dl、γーグロブリン34.5%、尿素窒素48mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、尿酸5.2mg/dl、総コレステロール126mg/dl、総ビリルビン2.8mg/dl、直接ビリルビン1.4mg/dl、AST224単位(基準40以下)、ALT185単位(基準35以下)、γｰGTP462単位(基準8～50)。HCV抗体陽性。ICG試験(15分値)32.4%(基準10以下)。

• この患者において関連のない組合せはどれか。

• a. アルブミン値－両下肢の浮腫
• b. γ-GTP値－アルコール性肝障害
• c. 間接ビリルビン値－尿の濃染
• d. HCV抗体－輸血
• e. ICG(15分値)－腹壁静脈怒張

[正答]

C

※国試ナビ4※　［097C018］←［国試_097］→［097C020］

「097D032」

　　[★]

• 46歳の女性。貧血の精査を目的に紹介され来院した。2年前から両側手指・手背、肘および膝の関節痛と腫脹とがあり、関節リウマチと診断され治療を受けている。体格栄養は中等度。体温36.8℃。脈拍76/分、整。血圧124/76mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。リンパ節腫大と肝脾腫とは認めない。血液所見：赤沈78mm/1時間、Hb7.8g/dl、MCV75μm3(基準83～93)、白血球7,800、血小板38万。血漿フィブリノゲン580mg/dl(基準200～400)。CRP6.5mg/dl(基準0.3以下)。
• この患者でみられる検査所見はどれか。

• a. 網赤血球増加
• b. 間接ビリルビン増加
• c. 血清鉄増加
• d. 血清フェリチン増加
• e. 血漿エリスロポエチン低下

[正答]

D

※国試ナビ4※　［097D031］←［国試_097］→［097D033］

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• 63歳の男性。意識障害と発熱とがあり救急車で搬入された。緊急検査で貧血と血小板減少とが認められた。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を以下に示す。考えられるのはどれか。2つ選べ。

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• b. 直接Coombs試験陽性
• c. 間接ビリルビン上昇
• d. 血清LDH上昇
• e. 高Ca血症

[正答]

CD

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　　[★]

• 温式自己免疫性溶血性貧血で正しいのはどれか。2つ選べ。

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• b　IgM型抗体が原因である。
• c　ハプトグロビンが高値を示す。
• d　間接ビリルビンが高値を示す。
• e　直接Coombs試験が陽性である。

[正答]

DE

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「109D011」

　　[★]

• 発作性夜間ヘモグロビン尿症でみられないのはどれか。

• a　血清LD高値
• b　直接Coombs試験陽性
• c　GPIアンカー蛋白の欠損
• d　血清間接ビリルビン高値
• e　血清ハプトグロビン低値

[正答]

B

※国試ナビ4※　［109D010］←［国試_109］→［109D012］

「109E035」

　　[★]

• 間接ビリルビン優位の黄疸を呈するのはどれか。2つ選べ。

• a　総胆管結石
• b　溶血性貧血
• c　Rotor症候群
• d　Gilbert症候群
• e　Dubin-Johnson症候群

[正答]

BD

※国試ナビ4※　［109E034］←［国試_109］→［109E036］

「095B034」

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• 間接ビリルビンが優位に増加するのはどれか。

• a. 母乳黄疸
• b. 新生児肝炎
• c. 胆道閉鎖症
• d. ガラクトース血症
• e. 先天性胆道拡張症

[正答]

A

※国試ナビ4※　［095B033］←［国試_095］→［095B035］

「甲状腺機能低下症」

　　[★]

英

hypothyroidism

同

甲状腺機能不全症

関

粘液水腫、甲状腺ホルモン、甲状腺

甲状腺機能亢進症

概念

• 甲状腺ホルモンの合成、分泌が低下し、血液中の甲状腺ホルモンが不足している状態である。

病因

先天性甲状腺機能低下症

• 先天性甲状腺欠損症
• 異所性甲状腺
• クレチン病 (SP.925)
• 甲状腺ホルモン不適応症(レフェトフ症候群)

原発性甲状腺機能低下症

• 慢性甲状腺炎(橋本病)

• 特発性粘液水腫(特発性甲状腺萎縮)　←　

二次性甲状腺機能低下症

• 下垂体からの甲状腺刺激ホルモン(TSH)分泌↓
• シーハン症候群, TSH単独欠損症 (SP.925)、下垂体腫瘍

三次性甲状腺機能低下症

• 視床下部からの甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン(TRH)分泌↓
• 視床下部性甲状腺機能低下症=三次性甲状腺機能低下症 (SP.925)

病態

参考1

• 甲状腺ホルモンの低下

　→　代謝の低下

　→　多くの組織の組織間隙にグリコサミノグリカンが蓄積

症候

• 全身：全身倦怠感、易疲労感、体重増加、低体温、嗄声、貧血(EPO↓)、滲出液貯留(心膜液貯留(約30%の症例で見られる)、胸水貯留　←血管透過性の亢進による)
• 消化器：絶肥大、便秘、食欲低下
• 循環器：粘液水腫心、心拍出量の低下？
• 骨格筋：こむらがえり、アキレス腱反射の子癇層の遅延(Lamberts徴候)、筋力低下(骨格筋ミオパチー)、筋肥大(Hoffmann症候群)、筋痛
• 皮膚　：四肢・顔面の粘液水腫、発汗減少、皮膚乾燥、頭皮脱毛、眉毛外1/3の脱毛、皮膚の黄染
• 神経　：末梢神経と中枢神経のいずれも影響が生じる。 (参考1)

• 橋本脳症：疾患概念についてはcontroversial
• 粘液水腫性昏睡(ICU.762)(低体温、浮腫性皮膚、意識レベル低下)
• 手根管症候群：よく見られる合併症。ホルモン療法により軽快。 ←　組織間質にグリコサミノグリカンが蓄積して手根管を狭窄せしめるのか

• 精神　：記銘力低下、計算力低下、言語緩慢、活動性低下
• 生殖系：月経不順(月経過多、無月経)。不妊、流産。　　　←　　初期に月経過多、後期に無月経を起こす(出典不明)。
• その他：乳汁分泌(三次性以外。TRH↑)、難聴、貧血。　←　甲状腺ホルモンがエリスロポエチンの分泌を亢進させるので

生殖系の異常

• 月経の異常の割合(参考1)

月経前の婦人集団	集団サイズ(人)	患者全体に占める割合(%)
		月経周期正常	無月経・希発月経	過多月経
甲状腺機能低下症	171	77	16	7
健常者	214	92	7	1

検査

胸部単純X線写真

• 粘液水腫心による心陰影拡大がありうる。

心電図

• 低電圧、徐脈、陰性T波

血液検査

AST,LDH,CKなど筋酵素が増加

• TSH：高値
• FT3、FT4：低下
• AST：高値
• 筋逸脱酵素の上昇LDH、CK、アルドラーゼ)　　←　　腎クリアランス低下(出典不明)。筋組織の代謝障害に起因する筋細胞の脆弱化と崩壊。甲状腺機能低下にともなうミオパチー？→ 参考2
• コレステロール：高値　←　胆汁へのコレステロール排泄阻害
• TG：高値　←　肝臓での物質の異化が低下する、と思う。
• 間接ビリルビン：高値　←　肝臓でのグルクロン酸抱合する効率の低下による、と思う。
• 抗甲状腺抗体(抗サイログロブリン抗体、抗ミクロゾーム抗体)：陽性
• 低ナトリウム血症：以下の(1)(2)によると考えられている(参考2)

• (1)心拍出量の低下　→　頚動脈圧受容器　→　ADH分泌　(時に尿Na濃度が低下せず、SIADHの基準を満たす例がある)
• (2)GFR低下((1)の影響？)　→　ヘンレループの上行脚(diluting segment)に至る尿量減少　→　排泄できる自由水減少

診断基準

原発性甲状腺機能低下症

a)かつb)を満たすもの

• a)臨床所見

• 無気力、易疲労感、眼瞼浮腫、寒がり、体重増加、動作緩慢、嗜眠、記憶力低下、便秘、嗄声等いずれかの症状

• b)検査所見

• 遊離T4低値およびTSH高値

治療

• 治療のトリガー：TSH>10.0となる症例。

参考

• 1. [charged] 甲状腺機能低下症の臨床症状 - uptodate [1]
• 2. [charged] 甲状腺機能低下症における低ナトリウム血症 - uptodate [2]
• 3. [charged] 甲状腺機能低下症の治療 - uptodate [3]
• 4. [charged] 甲状腺機能低下性ミオパチー - uptodate [4]
• 5. 甲状腺機能低下症 - 甲状腺疾患診断ガイドライン

http://www.japanthyroid.jp/doctor/guideline/japanese.html#teika

「核黄疸」

　　[★]

英

kernicterus, nuclear jaundice, nuclear icterus

同

ビリルビン脳症 bilirubin encephalopathy

関

新生児黄疸

小児科学第2版 p.423-

概念

• 新生児において高度の高間接ビリルビン血症(5mg/dL異常)の持続により、血管脳肝門を通過したビリルビンが脳に蓄積して生じる。生後3-7日で症状が出現する。

症状

ビリルビン脳症の症状である

• 急性ビリルビン脳症(核黄疸)

• 1期(発病約2-3日)

• 嗜眠、筋緊張低下、吸啜反射減弱

• 2期(発病約3-1週)

• 発熱、筋緊張、後弓反射。落陽現象

• 3期(発病約1週以降)

• 筋緊張亢進症状消失

• 慢性ビリルビン脳症(核黄疸後遺症)

• 過渡的症状(約1年以内)

• ほ乳不良、甲高い鳴き声、筋緊張低下(深部反射亢進)、運動発達千円

• 核黄疸後遺症(約1.5年以降)

• アテトーゼ型脳性麻痺
• 難聴
• 上方凝視麻痺
• 知的障害

治療

出生体重　 光線療法　　交換療法
＜1,500g　0.3μg/dl　0.8μg/dl
≧1,500g　0.6μg/dl　1.0μg/dl

• 光線療法

• 光によりビリルビンが光学異性体となり、血流に入る

• 交換輸血

• 適応

• 間接ビリルビンが高い
• 核黄疸

予後

• 第1期症状(Moro反射が消失し元気がなくなる)で治療を行えば、障害は防ぐことができる。
• 後弓反張や落陽現象、痙攣など神経学的所見が明らかになった症例では、アテトーゼを伴う脳性小児麻痺、高温域の感音性難聴の後遺症を残すリスクが高い。

「黄疸」

　　[★]

英

jaundice (prejndiceと似ている？), choloplania

ラ

icterus

関

ビリルビン、新生児黄疸

• 基準値：総ビリルビン(TB) 0.2-1.2 mg/dl

総ビリルビンが2.0 mg/dl を超えると肉眼的に黄疸が認められる

黄疸の原因 (内科診断学 第2版)

間接ビリルビン優位	産生過剰	網内系赤血球破壊	先天性溶血性貧血
			後天性溶血性貧血
		血管内溶血	発作性夜間血色素尿症
			寒冷凝集素症
			血液型不適合溶血
			血栓性血小板減少性紫斑病
		骨髄内無効造血	シャントビリルビン血症
			悪性貧血
	肝臓摂取障害	シャント形成	肝硬変
	抱合障害		Crigler-Najjar症候群(I,II型)
			Gilbert症候群
直接ビリルビン優位	排泄障害		Rotor症候群
			Dubin-Johnson症候群
	肝細胞障害		急性肝炎
			慢性肝炎
			肝硬変
	胆管障害	肝内胆汁うっ滞	原発性胆汁性肝硬変
			原発性硬化性胆管炎
			薬物性胆汁うっ滞
		閉塞性黄疸

同

jaundice

同

付録16

「総ビリルビン」

　　[★]

英

total bilirubin, T-Bil, TB

関

ビリルビン

意義

• 間接ビリルビン＋直接ビリルビン

単位

• 1 μmol/L = 0.058 mg/dl

基準値

• 0.2-1.0 mg/dL(流れが分かる実践検査マニュアル上巻 p.13)
• 5.1-22μmolL, 0.3-1.3 mg/dl (HIM.A-4)

総ビリルビンの異常値と黄疸(LAB.568)

黄疸の程度

• 潜在的黄疸：1-2 mg/dl ：　17.2-34.5 μmol/l
• 軽度黄疸：2-10 mg/dl　：　34.5-172.4 μmol/l
• 中程度黄疸：10-20 mg/dl　：　172.4-344.8 μmol/l
• 高度黄疸：20mg/dl以上　：　344.8 μmol/l

黄疸の種類

• 閉塞性黄疸

• 不完全閉塞：10-15 mg/dl　：　172.4-258.6 μmol/l
• 完全閉塞：20-30 mg/dl　：　344.8-517.2 μmol/l

• 肝細胞性黄疸：1-70 mg/dl　：　17.2-1206.9 μmol/l
• 溶血性黄疸：5 mg/dlを超えることはまれ　：　86.2 μmol/l

肝機能障害のマーカーとして

• AST, ALTが最大値を示した1週間後に最大値をしめす。急性期のマーカーとしては使えない。(QB.B-264)

「ルーシー・ドリスコール症候群」

　　[★]

英

Lucey-Driscoll syndrome

同

Lucey-Driscoll症候群

関

家族性非抱合型高ビリルビン血症。間接ビリルビン、黄疸、母乳、UGT

• 母乳中のUDP-グルクロノシルトランスフェラーゼに対する阻害物質によって、新生児に間接ビリルビン有意の強い黄疸を生じる病態(YN.B63)

「高間接ビリルビン血症」

　　[★]

英

indirect hyperbilirubinemia

同

高非抱合型ビリルビン血症, unconjugated hyperbilirubinemia, indirect-reacting hyperbilirubinemia

「ビリルビン」

　　[★]

英

bilirubin

同

ヘマトイジン、類血素 hematoidin

関

黄疸

• ビリベルジン biliverdin→ビリルビン→ウロビリノゲン

血清ビリルビンの由来

• 70-80%が網内系での老廃赤血球の破壊に由来、20-30%が骨髄での無効増血と肝臓での代謝回転の早いヘム由来のシャントビリルビンに由来。
• 70-75%が脾臓、肝臓などで老化赤血球に由来、10-20%が骨髄の無構造血、約10%が肝臓などのヘム蛋白に由来。1日に250-300mg生成される。

• 細網系由来：ヘモグロビンは細胞内秘計でヘムとグロビンに分解され、ヘムはヘムオキシゲナーゼにより開裂切断を受けてビリベル人となり、さらにビリベル人還元酵素の作用を受けて遊離型ビリルビンになる。遊離型ビリルビンは水溶性が低いため血中で血清アルブミンと結合して存在し、肝臓に運ばれてミクロソーム内のUDP-グルクロニダーゼにより、グルクロン酸抱合されて抱合型ビリルビンとなる。抱合型ビリルビンの大部分は胆道系を経て胆汁に排泄され、一部は血液中に漏れだし、尿中に排泄される。胆汁中の縫合ビリルビンは腸内に排泄され腸内細菌により還元されウロビリノゲン隣、大部分は便中に排泄される。一部のウロビリノゲンは小腸で再吸収されて血液中に移行し、大部分は肝臓で処理され胆汁に移行(腸肝循環)するが、一部は尿中に排泄される(LAB.563)。

基準値

血清ビリルビン

単位：1 μmol/L = 0.058 mg/dl

(流れが分かる臨床検査マニュアル上 p.13)

• 総ビリルビン：0.2-1.0 mg/dl
• 直接型ビリルビン：0.4 mg/dl 以下
• 間接型ビリルビン：0.8 mg/dl 以下

HIM.A-4

• total bilirubin: 5.1-22μmolL, 0.3-1.3 mg/dl
• direct bilirubin: 1.7-6.8μmolL, 0.1-0.4 mg/dl
• indirect bilirubin: 3.4-15.2μmolL, 0.2-0.9 mg/dl

ビリルビンの吸収波長

• 450-460nm

■～■

• 新生児黄疸における光線療法には青色光の方がよい

臨床関連

• 高ビリルビン血症
• 黄疸

「間接」

　　[★]

英

indirect

関

間接型、間接的

「ビン」

　　[★]

英

bottle

関

ビンづめ