参考

1. [charged] 視神経炎：病態生理、臨床的特徴、および診断 - uptodate [1]
2. [charged] 視神経炎：予後および治療 - uptodate [2]

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/07/14 04:32:52」(JST)

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UpToDate Contents

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1. 視神経炎：病態生理、臨床的特徴、および診断 optic neuritis pathophysiology clinical features and diagnosis
2. 視神経炎：予後および治療 optic neuritis prognosis and treatment
3. 視神経症 optic neuropathies
4. 急性持続性視力喪失が認められた成人に対するアプローチ approach to the adult with acute persistent visual loss
5. Neuromyelitis optica spectrum disorders

Japanese Journal

重症筋無力症への胸腺摘除術23年後に発症した抗aquaporin 4抗体陽性視神経炎の1例

辻井智明,西川典子,田邉奈千 [他]
臨床神経学 52(7), 503-506, 2012-07
NAID 40019380424

視神経炎に抗AQP4抗体を検査すべきか?治療法は変わるか? (特集神経眼科 : 最新の話題)

中村誠
あたらしい眼科 29(6), 736-742, 2012-06
NAID 40019362700

虚血性視神経症様の臨床症状を示した抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎の1例 (特集第65回日本臨床眼科学会講演集(3))

丸山貴大,松本直,権田恭広 [他]
臨床眼科 66(5), 633-636, 2012-05
NAID 40019332069

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★リンクテーブル★

国試過去問	「105E054」「097D009」「095B014」「114C015」「099E078」「109D005」「111G036」「105B024」「102E040」「097G077」「100B071」
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関連記事	「神経」「視神経」「炎」「神経炎」

「105E054」

　　[★]

63歳の女性。左眼の視力低下を主訴に来院した。2か月前から眼痛があった。視力は右1.0(矯正不能)、左0.2(矯正不能)。眼圧は右16mmHg、左38mmHg。左眼の充血を認める。左眼に隅角の新生血管と著明な虹彩ルベオーシスとを認める。
左眼の眼圧上昇の原因となり得るのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105E053］←［国試_105］→［105E055］

「097D009」

　　[★]

53歳の女性。人間ドックの眼底検査で異常を指摘され来院した。視力は右1.0(矯正不能)、左1.0(矯正不能)。左眼底写真と視野図とを以下に示す。右眼底も同様の所見である。考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097D008］←［国試_097］→［097D010］

「095B014」

　　[★]

疾患と検査の組合せで正しいのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［095B013］←［国試_095］→［095B015］

「114C015」

　　[★]

視野異常と疾患の組合せで正しいのはどれか。

a　管状視野―――視神経炎
b　同名半盲―――黄斑疾患
c　盲中心暗点―――緑内障
d　Bjerrum暗点―――視路障害
e　らせん状視野―――心因性視力障害

[正答]

※国試ナビ4※　［114C014］←［国試_114］→［114C016］

「099E078」

　　[★]

組合せで誤っているのはどれか

[正答]

※国試ナビ4※　［099E077］←［国試_099］→［099E079］

「109D005」

　　[★]

細菌性角膜潰瘍の誘因でないのはどれか。

a　角膜異物
b　視神経炎
c　顔面神経麻痺
d　涙液分泌障害
e　コンタクトレンズ装用

[正答]

※国試ナビ4※　［109D004］←［国試_109］→［109D006］

「111G036」

　　[★]

複視をきたすのはどれか。2つ選べ。

[正答]

※国試ナビ4※　［111G035］←［国試_111］→［111G037］

「105B024」

　　[★]

視覚誘発電位が異常を示すのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［105B023］←［国試_105］→［105B025］

「102E040」

　　[★]

眼球運動痛を伴うのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［102E039］←［国試_102］→［102E041］

「097G077」

　　[★]

羞明をきたすのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097G076］←［国試_097］→［097G078］

「100B071」

　　[★]

性器クラミジアによる眼疾患はどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［100B070］←［国試_100］→［100B072］

「100Cases 75」

　　[★]

☆case75　自宅での意識消失

■症例

21歳　男性

主訴：意識消失

現病歴：男性のアパートで意識を失っている所を彼女に発見され、午後5時に搬送された。彼女が最後に彼に会ったのは午後8時で、クリスマスの買い物をして帰宅した時であった。翌日午後、彼女が彼に会いに行った所、彼がお風呂の床で意識を失っているのを見つけた。彼女によれば、前日変わった様子(unusal mood)はなかった。彼は心理学の期末試験が1週間に迫っておりこのことを心配していたが、勉強はうまくいっているようだった。また以前の試験に問題はなかった。

喫煙歴：なし。

飲酒歴：機会飲酒 10 units/week(1週間に350ml ビール6本弱)

既往歴：なし

家族歴：父と2人の兄弟のうち1人が糖尿病

服薬歴：以前、エクスタシー錠剤を服用していたが、静脈注射の薬はやったことがない。

身体所見 examination

　顔貌　青白。注射痕は認められない。脈拍　92/分、血圧　114/74 mmHg、呼吸数　22/分。心血管系、呼吸器系に異常を認めず。神経系　命令に従わないが、痛みに反応して適切に手を引っ込める(GCS M4)。腱反射(+)・対称性、足底反射(-)。瞳孔散大、対光反射(+)。眼底　視神経円板腫脹

■鑑別診断をあげるためのkeyword(司会者用)

・24時間以内に来した意識消失、糖尿病の家族歴、冬、風呂、精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)、顔色、脈拍、血圧、呼吸数、腱反射、病的反射、瞳孔、眼底(司会者用)

■keywordからどういう疾患を考えるか？

　真っ先にあげたいもの

　・二次的な脳圧亢進

　・糖尿病

　・薬物中毒、中毒物質の摂取・吸引

　・神経疾患(てんかんなど)の発作

・24時間以内に来した意識消失

　・クモ膜下出血：局所神経症状、硝子体下出血(subhyaloid hemorrhage)。

・糖尿病の家族歴

　・低血糖発作

　　低血糖による昏睡は早いが糖尿病の新規症状として起こらない。まれにインスリノーマによる低血糖による昏睡があり得る。

　・糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis DKA

　　極度のインスリン欠乏とコルチゾールやアドレナリンなどインスリン拮抗ホルモンの増加により、(1)高血糖(≧250mg/dl)、(2)高ケトン血症(β-ヒドロキシ酪酸の増加)、アシドーシス(pH7.3未満)をきたした状態。(糖尿病治療ガイド 2008-2009 p.66)

　・高浸透圧性非ケトン性昏睡 nonketotic hyperosmolar coma

　　DM type 2

　　50歳以上に好発し、インスリン非依存性糖尿病＊患者が腎不全や中枢神経障害、悪性腫瘍、消化器疾患、呼吸器感染などを合併するときに多くみられ、ステロイドや利尿薬の投与、輸液や高カロリー補給、人工透析などの際に医原性に起きやすい。

　高血糖性の昏睡は発症が早くない。その前に口渇や多尿があるはず。

　→　否定するための検査　→　血糖測定

・風呂

　・脳出血

　・冬だし、風呂(脱衣所のことか)にガスヒーターがあったら疑わしい。

・精神疾患リスク(試験で悩んでいる。薬物の服用歴)

　(最も多いのが)薬物中毒(鎮静薬、アスピリン、アセトアミノフェン)

　(意識障害で運ばれてきたときに考えるべきなのが)一酸化中毒

　一酸化中毒の場合の顔色は蒼白(cherry-red colorと言われてきたが)。眼底所見：(severe CO 中毒で)乳頭浮腫

・顔色

・脈拍、血圧、呼吸数

・腱反射、病的反射

　腱反射が亢進していたら、上位運動ニューロンの障害を考慮する。腱反射亢進と意識障害が共存していれば、障害部位は脊髄の伝導路ではなくむしろ脳幹・大脳皮質に障害があると考えることができる。

・瞳孔

　瞳孔が散大していれば交感神経興奮、副交感神経の麻痺：フェニレフリン・エピネフリン・コカインなど交感神経刺激、動眼神経麻痺、脳死の徴候

　瞳孔が縮瞳していれば副交感神経興奮、オピオイド受容体への刺激：麻薬中毒、有機リン中毒、橋出血、脳幹部梗塞(脳底動脈閉塞症など)

・眼底 (IMD.71)

　視神経円板(=視神経乳頭)の腫脹は乳頭浮腫(papilledema, DIF.342)を反映。乳頭浮腫の発生機序は軸索輸送障害や静脈還流うっ滞である。原因として頭蓋内疾患が最も多い。頭蓋外の疾患(高血圧、視神経炎、偽性脳腫瘍)。

乳頭浮腫 papilledema DIF.243

V 動静脈奇形、高血圧による脳血圧脳症・頭蓋内出血、クモ膜下出血、硬膜下血腫

I 脳膿瘍、慢性経過の髄膜炎(細菌性×)、敗血症による血栓や静脈洞血栓

N 脳腫瘍

D -

C 動静脈奇形、水頭症、頭蓋奇形(尖頭症などによる)、血友病、時にSchilder disease

A ループス脳炎、動脈周囲炎

T 急性期の硬膜外血腫や硬膜下血腫ではない。慢性硬膜下血腫ならありうる。

E 褐色細胞腫による悪性高血圧、偽性脳腫瘍(=特発性頭蓋内圧亢進症)(肥満・無月経・感情障害(emotionally disturbed)をきたした女性に多い)

■問題

　症例だけでは絞れないので、最も疑われる疾患をあげ、鑑別診断を列挙し、検査、治療を考えていくことにします。

■一酸化炭素中毒

■オチ

　血中 carboxyhemoglobinを測定したところ32%。高レベルの酸素投与でゆっくりだが、48時間で完全に回復。脳浮腫にたいするマンニトールや高圧酸素療法も考慮する。問題は4年間点検されていないガス温水器の不完全燃焼だったとさ。

■KEY POINTS

・薬物中毒は若い人の意識消失の最も一般的な原因だけど、他の診断もいつも考慮しておく。

・一酸化炭素ヘモグロビンレベルは屋内や車内、あるいはよく分からない煙に暴露した意識消失患者で測るべき

・一酸化中毒による重度の低酸素血症ではチアノーゼを欠く。

■initial plan(救急だからのんびりやってられないだろうけど)

A.

1. 呼吸器系、循環器系の安定を確認

2. 血液ガス検査

　3. 血液生化学(電解質(Na,Ca)、血糖)

□ビール1本 = 350ml アルコール5%： 350 (ml/本) x 0.05 / 10 (ml/unit) =1.75 (unit/本)

■参考文献

　DIF　Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins

「多発性硬化症」

　　[★]

英: multiple sclerosis, MS
関: 脱髄疾患、視神経脊髄炎症候群。急性型多発性硬化症バロー同心円硬化症 Balo's concentric sclerosis

first aid step1 2006 p.191,327,332,350,353,358

概念

中枢神経系の原因不明の脱髄疾患
中枢神経系(大脳、小脳、脳幹、視神経)の白質に、多巣性の限局性脱髄疾患が生じ、さまざまな神経症候(空間的多発)が、再発と緩解を繰り返す(時間的多発)のが特徴

病因

遺伝的要因

HLA-DR2

環境要因

疫学

緯度の高い地方に多発する傾向。(北欧・北米>アジア、アフリカ諸国)

北欧・北米：30-80人/10万人有病率
日本：1-4人/10万人有病率

若年に発症(15-50歳で80-90%が発症。30歳がピーク)
男：女=1：1.3-3.2
HLA-DR2との関連

病理

髄鞘の破壊。軸索、神経細胞は保持される。　←　希突起膠細胞(oligodendroglia)が破壊される
急性期：炎症性細胞浸潤
慢性期：グリア線維に置換

症状

classical triad

痙性麻痺
感覚障害
視力障害

視神経炎

眼球運動障害

複視、眼振

膀胱直腸障害
脳幹障害

内側縦束症候群

突発性

有痛性強直性痙攣発作、レルミット症候群

低頻度

神経心理学的症候：失語、失行、失認
錐体外路症状：硬直、ジストニー

温度依存性の出現：ウートホフ現象 Uhthoff phenomenon：体温の上昇により症状が悪化する。

診断

検査

CTや核磁気共鳴法など：脱髄巣
CT：低吸収
MRI

T1:低信号
T2, FLAIR：高信号

[show details]

Gd造影：高信号

髄液：免疫グロブリンの異常
感覚誘発電位：異常

腰椎穿刺、髄液

細胞・蛋白・IgG・ミエリン塩基性蛋白は軽度から中等度上昇
電気泳動：60-80%でオリゴクローナルIgGバンド、ミエリンベーシック蛋白質陽性

治療

急性期：急性増悪期の短縮、障害度の軽減

副腎皮質ステロイド：即効性が期待できステロイドパスル療法として治療が行われる。
血液浄化療法 plasmapheresis(血漿交換療法 PE)：

再発防止：再発防止、進行抑制

インターフェロンβ INFβ：再発寛解型と再発のある二次進行型はグレードAとされている。MSの再発率を低下させ、活動性の炎症性脱髄病巣の出現を抑制し、身体期の障害の進行を遅延させる効果がある。IFNβ-1aやIFNβ-1bが用いられる。(参考2)
シクロホスファミド CY
アザチオプリン AZT
メトトレキサート MTX
ミトキサントロン MITX

症例

22歳女性、昨日より突然右の上下肢に力が入らなくなったので驚いて受診した。16歳の時に一過性の視力低下があった。20歳の時には小脳失調になったが数日で回復したという。MRI T2強調画像で白質に多発性の病変が見られる。

USMLE

Q book p.244 31

国試

105I030、102I048、100A049

参考

1. 多発性硬化症治療ガイドライン2010

http://www.neurology-jp.org/guidelinem/koukasyo.html

→acrobat reader Xやflash player 10が必要だったり、閲覧に苦労するかも。

2.

http://www.neuroimmunology.jp/MSgaido2009.pdf

「エタンブトール」

　　[★]

英: ethambutol EB EMB
化: 塩酸エタンブトール ethambutol hydrochloride
商: エサンブトール、エブトール
関: 抗結核薬、結核

特徴

結核菌に特異的に強い抗菌力を有する
他の抗結核薬と交差耐性を示さない。
多剤併用により耐性菌の発生を防ぐことができる

構造

作用機序

結核菌の核酸合成経路を阻害　→　細胞分裂抑制

薬理作用

1. 結核菌に対して強い抗菌力を示し、人型結核菌H37Rv株に対し、1％小川培地、Dubos液体培地では2.5～5μg／mLで発育を阻止する8～10)。
2. イソニアジド、ストレプトマイシン等の他の抗結核薬との間に交叉耐性はない8～10)。
3. 結核菌の核酸合成を阻害し、細胞分裂を抑制することが認められている8～10)。

抗菌スペクトル

結核菌

動態

エブトール１２５ｍｇ錠／エブトール２５０ｍｇ錠

1. 血中濃度

エブトール125mg錠を経口投与(4錠、エタンブトール塩酸塩500mg)した結果、最高血中濃度(Cmax)は1.7μg／mL(血漿中)、最高血中濃度到達時間(Tmax)は2.8時間であった (健康成人男子、空腹時投与) 1)。
また、エタンブトール塩酸塩は血漿タンパクとはほとんど結合しない (in vitro )。なお、エタンブトール塩酸塩250mg経口投与時の血球内濃度は血清内濃度に比して高値を示した (肺結核患者) 2)。

2. 分布

エタンブトール塩酸塩0.5g経口投与後、肺組織中濃度は血清中濃度に比して同等ないしは高値を示した (肺結核患者) 3)。
25mg／kg経口投与後、喀痰中に高濃度のエタンブトール塩酸塩が認められた (肺結核患者) 4)。

3. 代謝・排泄

14C-エタンブトール塩酸塩25mg／kg経口投与後の尿中累積排泄率は、24時間後54～61％、48時間後60～67％であった。糞中には48時間後までに12～19％が排泄された。
尿中代謝物の大部分が未変化体で、一部は酸化物であるアルデヒド体並びに酸であった (肺結核患者) 5)。
(注) 本剤の承認された用量は1日量0.75～1gを1～2回に分けて経口投与である。

効能又は効果

エブトール１２５ｍｇ錠／エブトール２５０ｍｇ錠

適応菌種

本剤に感性の結核菌

適応症

肺結核及びその他の結核症

注意

禁忌

エブトール１２５ｍｇ錠／エブトール２５０ｍｇ錠

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者

原則禁忌

エブトール１２５ｍｇ錠／エブトール２５０ｍｇ錠

1. 視神経炎のある患者［視力障害が増強するおそれがある(「眼障害予防の具体的方法」の(2)の項参照)。］
2. 糖尿病患者、アルコール中毒患者［既に視神経障害を起こしている場合があり、症状が増悪するおそれがある。］
3. 乳・幼児［視力障害の早期発見が極めて困難である。］

副作用

視力障害(視力低下、中心暗点、視野狭窄、色覚異常など)　　→　　視神経炎？

視力障害は用量依存性で、投与量50mg/kg/dayの患者では15%、投与量25mg/kg/dayの患者では5%、投与量10mg/kg/dayの患者では1%にみられる。視力障害の程度は投与期間と関連がある。副作用の発見するために定期的な視力検査と色覚検査を行う。エタンブトールの使用中止により視力障害から回復する。

添付文書

エブトール１２５ｍｇ錠／エブトール２５０ｍｇ錠

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/6225001F1036_1_10/6225001F1036_1_10?view=body

「羞明」

　　[★]

英: photophobia
同: まぶしがり症
関: 光感受性

眼に限局する疾患でも全身性疾患でも起こる。どちらも炎症が原因だけど例外が3つある。白皮症 albinism, 片頭痛 migraine, 眼精疲労 eye strain from astigmatism and hyperopia。眼に限局する疾患で結膜炎、角膜炎、角膜への外来異物、虹彩炎、網膜炎、脈絡網膜炎、視神経炎が羞明を起こす。全身性疾患では熱性の疾患、特に結膜を介して感染症と関連した熱性の疾患が羞明を起こす。麻疹、髄膜炎、脳炎、hay fever、インフルエンザ、感冒、旋毛虫症が羞明を起こすことは少ない(just a few)。毒物(特に、ヨード、臭素、アトロピン誘導体)も羞明を起こす。暗所にいるだけでも羞明は起こる。ヒステリーと恐怖症・群集不安も羞明の原因となる。(DIF 354)