英: variant form of angina, variant form of angina pectoris, variant angina pectoris, VAP
同: プリンツメタル型狭心症 Prinzmetal angina Prinzmetal's variant angina Prinzmetal's angina
関: 狭心症

定義

安静時の狭心発作に可逆性一過性のST上昇を伴う狭心症
冠攣縮性狭心症のうち発作時の心電図でST上昇を伴うもの(YN.C-68)

特徴

発作は安静時、とくに夜間から早朝にかけての睡眠中に出現し(早朝睡眠中)、大体決まった時刻に起こる。
心電図上、ST上昇がみられる　←　労作時狭心症では発作中のSTは低下するのじゃが。

疫学

HIM.1531

一般的には不安定狭心症患者より若く、リスクファクターは少ない。

成因

冠状動脈の攣縮

may involve increased sympathetic activity in combination with endothelial dysfunction.

心外膜の冠動脈における巣状攣縮 focal spasm of an epicardial coronary artery (HIM.1531)

病態

冠攣縮：粥状班は冠動脈の完全閉塞をきたさないが、多くの患者で冠動脈の近位部に少なくとも一ヵ所見いだされる。この粥状班から1cmのところで攣縮が起こる。大抵、右冠動脈でfocal spasmがおこるのが一般的である。1本の動脈に単発or多発することもあるし、多枝同時におこるこももある。(HIM.1531)

症候

HIM.1531

ST上昇を伴う安静時狭心痛

検査

心電図
exercise testing：ST segmentの評価ができないため有用ではない。
冠動脈造影検査 coronary angiohraphy：(diagnostic hallmark)一過性の冠攣縮

診断

臨床診断はST上昇、安静時狭心痛で行う(HUM.1531)
エルゴノビン、アセチルコリン、あるいはその他の血管収縮薬の服用、または過呼吸は冠攣縮を誘発するの使われ、またこれらで診断をつけることができるfocal coronary stenosisがはっきりと示される。(HUM.1531)

治療

nitrates, calcium blocker がメインである。舌下錠は発作に対して、長期作用薬 long-acting nitrate は発作の再発予防に有用。calcium channel blockerは冠攣縮の予防に非常に有用でできるだけ多く処方すべき。
β blockerは禁忌である　→　冠攣縮を誘発するおそれ。β2Rをblockするから？？？

経皮的冠動脈形成術 PTCAや冠動脈バイパス術 CABGの適応はない

参考

1. wiki en

http://en.wikipedia.org/wiki/Prinzmetal's_angina

ガイドライン

1. 冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドライン

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_ogawah_h.pdf

UpToDate Contents

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1. 異型狭心症 variant angina
2. 心臓症候群X：正常冠動脈の狭心症 cardiac syndrome x angina pectoris with normal coronary arteries
3. 成人における胸痛の鑑別診断 differential diagnosis of chest pain in adults
4. 心筋虚血および心筋梗塞の診断における心電図 electrocardiogram in the diagnosis of myocardial ischemia and infarction
5. 急性冠症候群がない患者にでの心筋トロポニン濃度の上昇 elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome

Japanese Journal

冠攣縮性狭心症の評価

渡邊岳博
日本保険医学会誌 110(1), 12-21, 2012-03-17
… 冠攣縮は日本人に多く,異型狭心症のみならず他の狭心症や急性心筋梗塞等虚血性心疾患全般にも重要な役割を果たしている。 …
NAID 110009426020

労作性狭心症・異型狭心症 (特集緊急心電図診断 : どこをどう診る) -- (疾患と心電図診断)

木股仲恒,清野精彦
レジデント 4(5), 66-77, 2011-05
NAID 40019124358

症例気管支喘息発作に関連した好酸球増多を伴う難治性異型狭心症の1例

梅原英太郎,小村泰雄,田村謙次 [他]
呼吸と循環 59(1), 93-97, 2011-01
NAID 40017439442

1.ドセタキセル開始直後の心肺停止に対しアナフィラキシーショックを疑ったが冠動脈カテーテル検査にて異型狭心症と診断した肺癌の1例(第36回日本呼吸器内視鏡学会東北支部会)

戸井之裕,菅原俊一,高原政利,石本修,小林隆夫,渡辺洋,本田芳宏,伊澤毅,金子海彦,猪腰弥生
気管支学 : 日本気管支研究会雑誌 32(6), 541, 2010-11-25
NAID 110007989576

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★リンクテーブル★

国試過去問	「099G021」「097C007」「095B025」「101B111」
リンク元	「心電図」「冠攣縮性狭心症」「U波」「ST上昇」「アセチルコリン負荷試験」
関連記事	「狭心症」「異型」「症」

「099G021」

　　[★]

68歳の男性。胸痛のため来院した。
6か月前から前胸部痛を自覚するようになった。胸痛は2～3分持続し、安静で軽快した。
喫煙歴は20本/日、45年。身長162cm、体重60kg。脈拍76/分、整。血圧120/60mmHg。
血液所見：赤血球507万、Hb15.3g/dl、Ht45％、白血球4,500、血小板18万。
血清生化学所見：総蛋白7.0g/dl、アルブミン4.2g/dl、AST17単位、ALT15単位、LDH188単位(基準176～353)、CK22単位(基準10～40)。冠動脈造影写真と運動負荷直後および4時間後のタリウム心筋SPECT垂直面長軸断面像を以下に示す。
診断はどれか。

問診(S)
6か月前から前胸部痛
胸痛は2～3分持続し、安静で軽快
喫煙歴は20本/日、45年。

身体所見(0)
身長162cm、体重60kg。

検査(O)

]] － [[

・年齢
45 men
55 women
・高脂血症
　LDL 140
　TG 150
　HDL 40以下
・喫煙
・HT 140/90以上
△耐糖能異常
3大 4大リスク
×酒
精神的、肉体的ストレス
家族歴
肥満
LAO
左をつけて盗ると是骨外左に来る。
RAO
右をつけて盗ると背骨が右に来る。
前下行枝は中核市がわしゃわしゃ出ているやつ。
シンチは前壁と心尖の虚血を示唆している。
不安定APは積極的な治療を要する。
1 新規発症狭心症
2 1日3回以上で発作がおこる。
3 安静時狭心症
→経過観察は禁忌。
年齢、家族歴、cho高値
対角枝は
治療法で左主幹部へのカテーは禁忌である。
危険な手技である。経験が必要。
CABGの適応
・LMT50以上。
・高度な三枝病変。
・病変部の長さが1cm以上。
・末梢枝のrun offが良好。
・PCIをした後の再狭窄。
・左室機能がよいこと。EF20%が保たれていないこと。
・左室拡張末期圧が20mmHg以上。

[正答]

※国試ナビ4※　［099G020］←［国試_099］→［099G022］

「097C007」

　　[★]

次の文を読み、7～9の問いに答えよ。
67歳の男性。胸部圧迫感を主訴に来院した。
現病歴　：　50歳時から高血圧と糖尿病とを指摘され近医で投薬を受けている。最近の血圧は150～160/90～94mmHgで空腹時血糖は140～160mg/dlであった。5時間程前労作中に強い胸痛を自覚した。胸痛は20分程で消失したものの胸部圧迫感が持続するため救急外来を受診し入院した。心電図の異常を指摘されたことはない。
既往歴　：　特記すべきことはない。
生活歴：喫煙　：　30年前から現在まで20本/日。
現症　：　身長165cm、体重78kg。脈拍72/分、整。血圧152/92mmHg。皮膚は冷たく湿潤している。頚静脈の怒張はない。心雑音はなく、肺野でラ音を聴取しない。腹部に特記すべき所見はなく、下肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖1＋。血液所見：赤血球530万、Hb15.6g/dl、Ht46.3%、白血球10,000、血小板25万。血清生化学所見：血糖243mg/dl、総蛋白6.5g/dl､アルブミン4.0g/dl､尿素窒素13mg/dl､クレアチニン0.9mg/dl、尿酸5.3mg/dl、総コレステロール170mg/dl、HDLコレステロール45mg/dl(基準35～60)、トリグリセライド101mg/dl(基準50～130)、AST44単位(基準40以下)、ALT30単位(基準35以下)、LDH302単位(基準176～353)、CK453単位(基準10～40)。CRP0.4mg/dl(基準0.3以下)。胸部エックス線写真で心胸郭比58%で肺野に異常を認めない。心エコー図で左室駆出率57%、前壁の運動低下を認めた。来院時の心電図と緊急で行われた冠動脈造影写真とを以下に示す。

最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097C006］←［国試_097］→［097C008］

「095B025」

　　[★]

異型狭心症の診断に有用なのはどれか。

(1)　長時間連続記録心電図<Holter型心電図>
(2)　心エコー図
(3)　左室内圧曲線
(4)　左室造影
(5)　アセチルコリン負荷冠動脈造影

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［095B024］←［国試_095］→［095B026］

「101B111」

　　[★]

経皮的冠動脈形成術の適応でないのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［101B110］←［国試_101］→［101B112］

「心電図」

　　[★]

英: electrocardiogram ECG, electrocardiography
同: elektrokardiogramm EKG

図：PT.268,279(心臓の構造と興奮伝導系)
心電図の読み方：PHD.108

概念

心臓全体の電気的活動を体表面から経時的に記録したもの。
特殊心筋の活動電位は記録されない。固有心筋の活動電位のみ

医学大事典より

心臓は拍動のたびに電気を発生し、これを心起電力(cardiac electromotive force)と呼ぶ。
心起電力により体表面に電流が流れると四肢や胸壁など、体表面の異なった部位間に電位差が生じる。
この電位差を導出するための装置を心電計と呼び、心電計により時間軸に沿って記録された電位の変化を心電図という。

意義

心電図は心臓の電気的興奮の伝達を記録したものである。P波は心房の脱分極を、QRS波は心室の心筋細胞の脱分極を表す。T波は心室の再分極を表す。つまり心筋の異常がある場合何かしらの変化が心電図上に表れるということである。心電図は身体に侵襲的な影響を及ぼさない検査である。このことはこの検査を心臓の疾患を疑ったら即行ってよいということである。
心電図は、不整脈、心筋梗塞、心筋虚血、心膜炎、心房負荷、心室肥大・心室拡大、電解質異常などの判断に有用である。

施行する目的

心臓疾患疑い(狭心症・心筋梗塞・不整脈など)
スクリーニング(学校検診、職場検診など)

心電図の種類

臨床では一般に標準12誘導心電図が良く用いられる

電極の部位による分類

体表の誘導
体内の誘導

食道内心電図
心腔内心電図
ヒス束心電図

表現形式による分類

ベクトル心電図：心起電力をベクトル環として三次元的に描く
スカラー心電図：時間軸に沿った電位の記録

心電図の記録サイズ

縦軸：10mm = 1mV
横軸： 5mm = 0.2s

標準12誘導心電図

標準肢誘導(I,II,III) + 単極肢誘導(aVR, aVF, aVL) + 胸部誘導(V1, V2, V3, V4, V5, V6) = 12誘導

電極の取り付け位置・電極の色

単極肢誘導

右手首	左手首
右足首	左足首

単極胸部誘導

EAB.5改変

V1	右第4肋間	赤
V2	左第4肋間	黄
V3	V2とV4の中点	緑
V4	左第5肋間かつ鎖骨中線	茶
V5	V4と同じ高さで前腋窩線との交点	黒
V6	V4と同じ高さで中腋窩線との交点	紫

心電図の波

6つの棘波よりなる

P波：心房の電気的興奮。：0.12-0.20s (3-5mm)
QRS複合：心室の電気的興奮：0.06-0.15s　：正常; 0.06-0.08s (1.5-2mm), 不完全脚ブロック; 0.08-0.12s (2-3mm), 完全脚ブロック ≧0.12s (≧3mm)
T波：心室の再分極(心室筋興奮の回復過程)：
U波

心電図の波の間隔

PQ時間：房室間伝導遅延：0.12-0.20s
QT時間：電気的心室収縮時間:心拍数と相関関係がある

QTc=QT/sqrt(RR)

心拍数によらずほぼ一定の値を示す

RR：心臓の一周期
TP：心臓の弛緩期

正常心電図における波

I,IIにおいてP, QRS, Tが全て正　→　100G096

心電図による得られる情報 (SP.536)

心臓における興奮の発生と伝達の過程を可視化

1. 心臓内の興奮伝導の障害

ex. 房室ブロック

2. 不整脈：脈拍のリズムと心拍数の異常

ex. 心房粗動、心室細動

3. 冠循環の異常

ex. 心筋梗塞

4. 心室肥大

5. 血漿中の電解質濃度の異常

各誘導で取りやすい所見

第II誘導：P波の描出
V5誘導：虚血性変化

特徴的な所見

V1R↑：右室肥大、右脚ブロック、後壁梗塞、WPW症候群
V5R↑：左室肥大
V6Q ：TGA、単心室、右胸心、筋ジストロフィー、VSD、後壁側壁梗塞 (QB.C-377)

新生児・幼小児の心電図

SPE.428-

電気軸：右軸偏位　→　左軸偏位　　胎児循環では右心系が主に体循環に関わっていたが、成人で見られる循環では左心系が関わる。生後一ヶ月らいまでは+120～130°程度の右軸偏位
呼吸性不整脈：小児では顕著。吸気時に心拍数増加、呼気時に心拍数減少
右室肥大：新生児～乳児では肺血管抵抗がまだ高いために右室肥大が持続。

心電図と心疾患

狭心症:血液が不足する状態

労作性狭心症：心内膜側での虚血、ST低下
異型狭心症　：貫通性の虚血　　、ST上昇　←　冠動脈の攣縮による

心筋梗塞

心臓を栄養している血管が急激に閉塞するため、全く血液が供給されない状態。
急性期と慢性期では異なった心電図をとる。
異常Q、ST上昇、冠性T

QT延長症候群

心臓に器質的疾患を持たないにもかかわらず、心電図上でQT時間の延長(QT時間が0.46秒以上)を認める病態。

疾患と心電図

心膜炎心外膜炎：90%の患者に異常が見られる。aVR, V1を除いたST上昇。いくつかの電極でPR部の低下(PR segment depression)
肺性心(肺気腫)：肺性P、不完全右脚ブロック、右軸偏位、V1-V3のT波陰転・平坦化、II,III,aVFでST低下。肺高血圧、最初の3つは右室負荷を反映
肥大型心筋症：ST-T変化(ストレイン型の陰性T波は、上に凸のST低下を伴い、非対称性陰性T波)。Sv1, Rv5の増大。QRS時間の延長。
心房中隔欠損症：PR延長、不完全右脚ブロック、右軸偏位。右心系の容量負荷による遠心性心肥大。
心室中隔欠損症：
ブルガダ症候群：右側胸部誘導(V1-V2(V3))のST上昇(coved型あるいはsaddle back型) 。完全あるいは不完全右脚ブロック様QRS波形(つまり、V1-V3でJ波が見られる)。
脚ブロック

右脚ブロック：V1,V2でrsR'
左脚ブロック：V1,V2でQSパターン

WPW症候群：Δ波。PQ短縮、QRS延長。V1に特徴的変化「A型: 高いR波。左室自由壁」「B型: rS型。右側」「C型: Qr/QS。中隔」

肺血栓塞栓症：右側胸部誘導の陰性Ｔ波、洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、ST低下、肺性P、時計方向回転
肺気腫：V1,V2でrS/QSパターン

注意点

胸をさらすことになるので、女性の患者では特に配慮する。誘導の電極が正しい位置に貼られていないと記録される結果が異なってくるので、正確な位置に貼る。また、心電図は筋肉の活動も拾ってしまうので、筋緊張を和らげるため患者にはリラックスしてもらい、リラックスできる状況を作ることを心がける。

参考

http://www.cardiac.jp/

「冠攣縮性狭心症」

　　[★]

英: coronary spastic angina, CSA
同: 冠れん縮性狭心症
関: 狭心症

概念

狭心症の発生機序による分類であって、冠攣縮に基づく心筋虚血による狭心症。下位疾患概念として異型狭心症がある(ST elevationがatypical)。
冠攣縮に基づく心筋虚血による狭心症であって、心電図変化は問わない(でよろしい？　∵異型狭心症「冠攣縮性狭心症であって、安静時の狭心発作に可逆性一過性のST上昇を伴う狭心症(YN.C-68)」)
明け方に起こることが多い。