種類

硝酸薬

冠血管スパズム緩解→酸素供給↑
末梢血管拡張→心筋仕事量↓→心筋酸素需要↓

特徴

小動脈より静脈を拡張させる　→　前負荷の減少
冠血管では、細い動脈より太い動脈を弛緩させる

β遮断薬

心筋抑制→心筋仕事量↓→心筋酸素需要↓

Ca拮抗薬

冠血管スパズム緩解→酸素供給↑ (SPC.226)
心筋抑制→心筋仕事量↓→心筋酸素需要↓

作用機序

電位依存性型Ca²⁺チャネルのαサブユニットに作用

その他の冠血管拡張薬

抗狭心症薬の使い分け

	労作時狭心症	安静時狭心症	不安定狭心症
硝酸薬	○	○	○
β遮断薬	○
Ca拮抗薬		○

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2016/05/11 16:07:53」(JST)

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アテローム性粥状硬化症による冠状動脈の狭窄。青く染色された部分の中央にあいた空白が血管内腔である。発作の予防はQOLの向上につながる。

狭心症治療薬(きょうしんしょうちりょうやく、Drug for Angina Pectoris)とは虚血性心疾患である狭心症の薬物治療を目的として使用される薬物である。狭心症は心筋が虚血状態となることから生じる症候群であり、絞扼感(締め付けられるような感じ)あるいは圧迫感を伴う胸痛を伴う発作が数分間にわたり生じる。この胸痛はNSAIDsなどのいわゆる痛み止めを使って収まる性質のものではなく、発作の強さや長さは患者それぞれで違いが見られる。

狭心症はその発症誘因から労作型狭心症と安静時狭心症に分類することができ、それぞれに見合った薬物治療が行われる。労作型とは冠状動脈へのアテローム性プラーク形成などにより器質的な狭窄が存在するために運動時の心筋酸素需要増大に供給が追いつかず、発作が生じるものである。一方で夜間の安静時などにおいても発作が生じるものを安静時狭心症と称しており、冠状動脈の攣縮を伴う。

発作の原因は冠血流による酸素供給と需要のバランスの崩壊であるため、血流改善による酸素供給量の増大、あるいは酸素需要量の低下をもたらし、需要-供給のバランスを改善する薬物を治療に用いていく。それに加えて、発作が生じないようにするための予防、さらには心筋梗塞への進展を阻止することも狭心症の薬物治療を行う目的の一つである。狭心症は糖尿病や高血圧、高脂血症などの生活習慣病の結果、冠状血管の狭窄が生じることがその原因の多くを占めており、原因の除去が予防・進展の防止を行う上で重要である。これらの目的を達成するためには食事療法や運動療法、禁煙などを基本として動脈硬化対策を十分に行い、その上で薬物治療による管理をしていく。

狭心症治療における薬物治療の基本方針

狭心症の基本的な治療方針は冠状動脈の血流改善により心筋に十分な酸素を送り込むことであり、血管の拡張あるいは攣縮の抑制をする薬剤を投与する。そのような作用を有する薬剤として硝酸薬またはカルシウム拮抗薬が該当する。また、心筋の酸素消費量を減少させることも酸素供給-消費のバランスの是正につながるため有効な治療法であり、β受容体遮断薬は心臓の仕事量を減少させる作用がある。加えて、硝酸薬やカルシウム拮抗薬も心臓に流入する血管を拡張することで前負荷を軽減させる。

狭心症治療薬

硝酸薬

ニトログリセリン

発作治療薬の第一選択薬である。硝酸薬は体内に取り込まれた後に一酸化窒素(NO)に変換され、グアニル酸シクラーゼを活性化させる。それによって血管平滑筋の弛緩が生じ、動脈圧の低下と心臓への還流量減少により心臓の仕事量を減らす。狭心症発作時には舌下投与、スプレー(口腔内あるいは舌下)、静脈内投与により用いることで胸痛に対して速やかな改善効果が期待できる薬剤である。ニトログリセリンは徐放性製剤も存在するが、当然ながら発作治療には不向きである。硝酸イソソルビドは代謝が遅いために血中に留まる時間が長く、ニトログリセリンと共にテープ剤として発作予防薬に用いられている。特に経皮剤は肝臓での初回通過効果を受けないため、安定した血中濃度が得られることが特徴である。硝酸薬は冠血管に限らず全身の血管を拡張させるため、副作用として血圧の低下や反射性の頻脈、頭痛、めまい、顔面紅潮、動悸などを起こしうる。

ニトログリセリン(Nitroglycerin,NTG)
硝酸イソソルビド(Isosorbide Dinitrate,ISDN)
一硝酸イソソルビド(Isosorbide Mononitrate,ISMN)
ニコランジル(Nicorandil)
亜硝酸アミル(Amyl Nitrite)

カルシウム拮抗薬

ニフェジピン。

カルシウム拮抗薬は平滑筋の膜電位依存性L型カルシウムチャネルの機能を阻害する。カルシウムチャネルを介したカルシウムイオンの細胞内流入は筋収縮を引き起こす作用があり、カルシウム拮抗薬の投与により筋肉の弛緩、すなわち血管の拡張が生じる。カルシウム拮抗薬による血管拡張は冠状血管に限らず、全身すべての血管において生じる。特に安静型狭心症における冠スパズムに対して著明な効果を示す。それに加えて、後負荷の軽減や心筋収縮力の低下による酸素消費量の減少もカルシウム拮抗薬の抗狭心症作用を支える。カルシウム拮抗薬は薬物代謝酵素であるCYP3A4により代謝されるが、グレープフルーツジュースは小腸に発現するCYP3A4の活性を抑制するため、薬物の血中濃度の変動をきたす。そのため、カルシウム拮抗薬の内服中はグレープフルーツジュースをはじめとしたCYP3A4活性に影響を与えるものの摂取を避けなければならない。

ニフェジピン(Nifedipine)
ベラパミル(Verapamil)
アムロジピン(Amlodipine)
ベニジピン(Benidipine)
ベプリジル(Bepridil)
ニトレンジピン(Nitrendipine)
ジルチアゼム(Diltiazem)
エホニジピン(Efonidipine)
ニソルジピン(Nisoldipine)

β受容体遮断薬

プロプラノロール。

交感神経β受容体のサブタイプの一つであるβ1受容体に対してリガンドであるアドレナリンが結合するとGタンパク質の一種であるGsタンパク質を介してアデニル酸シクラーゼ(AC)の活性化を引き起こす。これによりサイクリックAMP(cAMP)の形成を促進が生じ、β作用が発現する。心臓ではβ1受容体が豊富に発現しており、心拍数の増加や心筋収縮力の増強を引き起こすことが知られている。結果として心臓の酸素消費量が増大し、狭心症発作を引き起こしやすくなる。β受容体の阻害薬は運動時の血圧上昇及び心臓の仕事量を減少させるため、特に労作型狭心症に対して有効である。一方で冠スパズムにより引き起こされる狭心症発作に対しては有効性が認められない。また、狭心症に加えて心不全を合併している患者に対して使用する際には十分な観察が必要である。β受容体遮断薬の投与中は細胞表面のβ受容体発現が増強しており、突然の投与中止により強いβ作用が引き起こされる可能性があるため中止する際には時間をかけて徐々に投与量を減らしていく。なお、気管支平滑筋の弛緩を引き起こすβ2受容体に対しての遮断活性が高い薬物は気管支喘息患者への投与禁忌となっている。

アテノロール(Atenolol)
インデノロール(Indenolol)
ピンドロール(Pindolol)
カルベジロール(Carvedilol)
セリプロロール(Celiprolol)
カルテオロール(Carteolol)
アセブトロール(Acebutolol)
ナドロール(Nadolol)
ニプラジロール(Nipradiolo)
ビソプロロール(Bisoprolol)
ベタキソロール(Betaxolol)
メトプロロール(Metoprolol)
プロプラノロール(Propranolol)
チリソロール(Tilisolol)
アルプレノール(Alprenolol)
ブフェトロール(Bufetolol)
オクスプレノロール(Oxprenolol)

その他の血管拡張薬

ジピリダモール(Dipyridamole)

アデノシンの作用増強による血管拡張、トロンボキサンA2の合成阻害による血栓・塞栓抑制。

ジラぜプ(Dirazep)

トロンボキサンA2阻害及びプロスタサイクリン合成促進。

トラピジル(Trapidil)

ホスホジエステラーゼ阻害作用に基づく血管拡張。

トリメタジジン(Trimetazidine)

心筋保護作用及び血小板凝集抑制作用。

出典

『今日の治療薬 2009』2009年南江堂 ISBN 9784524253517
越前宏俊、鈴木孝編集『症例で身につける臨床薬学ハンドブック』2009年羊土社 ISBN 9784758109253
田中千賀子、加藤隆一編集『NEW薬理学第4版』南江堂 2002年 ISBN 9784524220830

UpToDate Contents

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1. 薬物アレルギー患者へのアプローチ an approach to the patient with drug allergy
2. 薬物誘発性ループス drug induced lupus
3. 抗マラリア剤：概要 antimalarial drugs an overview
4. 成人における薬物中毒への一般的アプローチ general approach to drug poisoning in adults
5. リウマチ性疾患における免疫抑制剤および疾患修飾剤の使用の概要 overview of the use of immunosuppressive and disease modifying drugs in the rheumatic diseases

Japanese Journal

症例から学ぶ循環器の薬剤治療ピットフォール(第2回)抗狭心症薬

相川大,羽田勝征
サーキュレーション・アップ・トゥ・デート 3(2), 296-300, 2008-06
NAID 40016124771

P-144 経口血糖降下剤(SU剤)と抗狭心症薬ニコランジルの併用に関する調査(7.薬物相互作用・(基礎と臨床),"薬剤師がつくる薬物治療"-薬・薬・学の連携-)

小林庸子,石田均,浅間泉,永井茂
日本医療薬学会年会講演要旨集 14, 252, 2004-09-01
NAID 110006959610

抗狭心症薬 (特集循環器疾患治療に必要な薬の知識)

石田達郎,横山光宏
ハートナーシング 16(8), 800-808, 2003-08
NAID 40005889482

狭心症

竹越襄,金光政右
日本内科学会雑誌 91(3), 868-873, 2002-03-10
NAID 10008546956

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★リンクテーブル★

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関連記事	「狭心症」「薬」

「QT延長」

　　[★]

関: QT延長症候群、QT間隔

原因

代謝障害

徐脈性不整脈

洞結節機能不全
房室ブロック：２度房室ブロック、３度房室ブロックアンドロゲン遮断療法(GnRHアゴニスト/アンタゴニスト療法または両側性精巣摘除術）

抗不整脈薬

抗狭心症薬

ラノラジン、イバブラジン

抗コリン薬

ソリフェナシン、トルテロジン

抗マラリア薬：

高リスク：デラマノイド、キニジン、キニーネ
中リスク：クロロキン、ハロファントリン、ピペラキン
低リスク：ヒドロキシクロロキン

抗結核薬

高リスク：ベダキリン

アゾール系抗真菌剤：

中リスク：フルコナゾール、ボリコナゾール
低～中リスク：イトラコナゾール

ライ病治療薬

中リスク：クロファジミン

キノロン系抗菌薬

フルオロキノロン
中リスク：ゲミフロキサシン、レボフロキサシン、モキシフロキサシン、スパルフロキサシン
低～中リスク：シプロフロキサシン、ノルフロキサシン、オフロキサシン

中リスク：ホスカルネット

抗HIV薬

中リスク：サキナビル
低～中リスク：エファビレンツ、フォステムサビル、ロピナビルリトナビル、リルピビリン

抗原虫薬

中リスク：ペンタミジン

五価アンチモン剤（寄生虫/抗原虫）

中リスク：アンチモン酸メグルミン、スチボグルコン酸ナトリウム
低～中リスク：テラバンシン

抗ヒスタミン薬

アステミゾール、ビラスチン、ヒドロキシジン、テルフェナジン

抗腫瘍薬

高リスク：三酸化ヒ素、イボシデニブ、レンバチニブ、セルペルカチニブ、バンデタニブ
中リスク：セリチニブ、クリゾチニブ、ダサチニブ、エンコラフェニブ、ギルテリチニブ、イノツズマブオゾガミシン、ミドスタウリン、ニロチニブ、オシメルチニブ、リボシクリブ、トレミフェン、ベムラフェニブ

麻酔薬：

抱水クロラール、プロポフォール

オピオイド

ブプレノルフィン、ヒドロコドン、ロペラミド、メタドン

気管支拡張薬

アルフォルモテロール、アルブテロール、フォルモテロール、レバルブテロール、インダカテロール、オロダテロール、サルメテロール、テルブタリン、ビランテロール

利尿薬：低マグネシウム血症・低カリウム血症の誘発による
鎮吐薬：

中リスク：ドロペリドール、オンダンセトロン
低～中リスク：アミスルプリド、グラニセトロン、ドラセトロン、ヒドロキシジン、トロピセトロン

腸管蠕動運動改善薬

高リスク：シサプリド
中リスク：ドンペリドン
低～中リスク：メトクロプラミド

プロトンポンプ阻害剤：低マグネシウム血症を誘発
神経薬

低～中リスク：アポモルヒネ、デューテトラベナジン、ドネペジル、エゾガビン、フィンゴリモド、オザニモド、ピマバンセリン、テトラベナジン

抗精神病薬：

高リスク：クロルプロマジン、ハロペリドール、ジプラシドン
中リスク：アミスルプリド、クロザピン、フルペンチキソール、ハロペリドール、オランザピン、クエチアピン、リスペリドン、チオリダジン
低～中リスク：アセナピン、イロペリドン、パリペリドン、ペリシアジン、ピマバンセリン

三環系抗うつ薬・四環系抗うつ薬：

中リスク：クロミプラミン、ドキセピン、イミプラミン

選択的セロトニン再取り込み阻害薬：

シタロプラム、エスシタロプラム、フルオキセチン

その他抗うつ薬：

アトモキセチン、トラゾドン、バルベナジン

血管拡張薬

ベプリジル、シロスタゾール

その他の薬剤

アナグレリド、アルフゾシン、コカイン、エリグルスタット、ガドベン酸ジメグルミン、ロフェキシジン、ミフェプリストン、パパベリン、パシレオチド、プロブコール、テルリプレッシン

ハーブ：

シンコナ、甘草抽出物（グリチルリチン）

その他の要因

心筋虚血・心筋梗塞

「循環器疾患」

　　[★]

英: cardiovascular disease

循環器疾患と治療薬

	強心薬	抗狭心症薬	抗不整脈薬	降圧薬
ジギタリス	○		○
カテコラミン	○
Naチャネル阻害薬			○
Kチャネル阻害薬			○
Ca拮抗薬		○	○	○
α遮断薬				○
β遮断薬		○	○	○
αβ遮断薬				○
硝酸薬		○
その他血管拡張薬		○
ACE阻害薬				○
ATII受容体拮抗薬				○
利尿薬				○

「ニコランジル」

　　[★]

英: nicorandil
商: シグマート、シルビノール、ニコランジス、ニコランタ、ニコランマート
関: 抗狭心症薬

狭心症治療薬

構造

硝酸エステル型のニコチン酸アミド系

作用機序

ATP感受性Kチャネルを開き、K+が細胞膜外に流出し過分極、そしてCaチャネルが閉じて(収縮できなくなる)弛緩する。
ニコランジルの摘出血管弛緩作用がATP感受性Kチャネル阻害剤あるいはグアニル酸シクラーゼ阻害剤で抑制されること28)、イヌ急性心不全モデルにおけるニコランジルの大動脈血流量増加作用などの心血行動態改善作用がATP感受性Kチャネル阻害剤で抑制されること29)、及びニコランジルが摘出血管のcGMP含量を増加させること30)から、本薬の血管拡張作用にはATP感受性Kチャネル開口作用とcGMP産生増加作用が関与する。 (シグマート注2mg／シグマート注12mg／シグマート注48mg)