心筋梗塞後症候群

英

post-myocardial infarction syndrome, postmyocardial infarction syndrome

同

ドレスラー症候群, Dressler症候群, Dressler's syndrome, Dressler syndrome

関

心筋梗塞

概念

• 様々な呼び方がある。(参考1)

• post cardiac injury syndrome PCIS
• Dressler's syndrome
• postpericardiotomy syndrome
• [心筋梗塞後に起こった物について特に]postmyocardial infarction syndrome (Post-MI fibrinous pericarditis)

• 疫学・病因：心臓手術後だけでなく心筋梗塞後や肺塞栓後でも起こり、これらの患者のうちPCISを起こす患者は3.5%であったという報告がある。PCISは歴史的には1956年にDresslerによって急性心筋後、数週間から数ヶ月後に起こると報告されいるが、まれに心筋梗塞後1週間以内に症状が出現することがある。(参考1)　　
• 病態・症状：胸膜痛(pleuritic chest pain)、胸膜摩擦音、発熱、白血球増多、時に胸水・肺浸浸潤影(pulmonary infiltrate)。(参考1)　　←　　心筋梗塞後1週間以内に見られる急性心膜炎とは症状や経過が違うらしい。
• 病態生理：免疫性因子の関与が想定されている。心筋障害により心臓由来の抗原が放出され抗体形成を刺激、免疫複合体を形成後に心膜、胸膜、肺に沈着する。免疫複合体に対して炎症反応が惹起されるのが本態とされる。(参考1)

参考

• 1. [charged] Pericardial complications of myocardial infarction - uptodate [1]

UpToDate Contents

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• 1. 心臓傷害後症候群 post cardiac injury syndromes
• 2. 心臓手術後の胸水 pleural effusions following cardiac surgery
• 3. 心筋梗塞の心膜合併症 pericardial complications of myocardial infarction
• 4. 心膜疾患の病因 etiology of pericardial disease
• 5. 突然の心停止および心突然死の概要 overview of sudden cardiac arrest and sudden cardiac death

Japanese Journal

• 心筋梗塞後症候群 (冠動脈疾患(下)診断と治療の進歩) -- (心筋梗塞(ST上昇型)の臨床)

• 高橋 宏,長尾 健
• 日本臨床 69 (1010増刊9), 226-229, 2011-11
• NAID 40019061797

• 77) 経皮的冠動脈形成術成功後重症化した心筋梗塞後症候群の一例

• 田中 寿一,後藤 豊,遠藤 聡,鶴崎 哲士,南井 孝介,大塚 由美,小野田 学,本田 陽一,桧垣 有司,芝田 貴裕,望月 正武
• Circulation journal : official journal of the Japanese Circulation Society 66(supplement III), 1029, 2002-10-20
• NAID 110002687882

• 21)顆粒球エラスターゼが高値を示した肺水腫型心筋梗塞後症候群の一例

• 児島 正純,山佐 稔彦,川原 英資,西村 恵理,宮原 嘉之,河野 茂
• Japanese circulation journal 61(SupplementIII), 888, 1998-03-20
• NAID 110002564348

Related Links

• メルクマニュアル家庭版, 心臓発作（心筋梗塞） 33 章 冠動脈疾患

後から発症する心膜炎はドレスラー症候群（心筋梗塞後症候群）と呼ばれ、発熱、心内 膜液の滲出（2層の心膜の間に余分な水分がたまる）、胸膜炎（肺を覆う膜の炎症）、 胸水（2層の胸膜の間に余分な水分がたまる）、関節痛などの原因となります。 心臓 発作 ...

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★リンクテーブル★

リンク元	「不明熱」「胸痛」「Dressler's syndrome」「Dressler症候群」
関連記事	「心筋梗塞」「症候群」「心筋」「梗塞」「群」

「不明熱」

　　[★]

英

fever of unknown origin FUO

同

原因不明熱

関

発熱、体温

ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9

定義

• 3週間以上の発熱。38.3℃以上、1週間の入院精査でも原因不明

鑑別疾患

3大疾患

• 1. 感染症(深部腫瘍、心内膜炎、結核、寄生虫、腸チフスなど)
• 2. 悪性疾患(悪性リンパ腫、白血病など)
• 3. 膠原病(血管炎、側頭動脈炎、成人still病など)
• 4. その他：薬剤性など

ジェネラリスト診療が上手になる本 p.9

• 感染症

(各種病原体)感染性心内膜炎、骨髄炎、伝染性単核球症、副鼻腔炎、齲歯

(細菌)結核、腸チフス、リケッチア感染症

(ウイルス)HIV感染症、サイトメガロウイルス感染症

(真菌)ニューモシスチス肺炎、クリプトコッカス症

(寄生虫)マラリア

• 悪性腫瘍：リンパ腫、肝転移、腎細胞癌、心房粘液腫
• 膠原病・血管炎：側頭動脈炎、全身性エリテマトーデス、血管炎、リウマチ熱、スチル病、炎症性腸疾患
• そのほか：熱中症、薬剤熱、悪性高熱、詐熱、詐病

UCSF.44

感染症26%, 腫瘍13%, 非感染性炎症疾患24%

• 感染症：背臥位結核、心内膜炎、膿瘍(肝臓、脾臓、腎臓、後腹膜、骨、脳、耳、脊椎)、HIV感染症、サイトメガロウイルス感染症、カンジダ感染症、その他(尿路感染症、副鼻腔、骨髄炎)、入院患者(尿路感染、カテーテル感染症、偽膜性腸炎、褥瘡、蜂窩織炎)
• 腫瘍：悪性リンパ腫、白血病、腎細胞癌、肝癌、心房粘液腫、VAHS(ウイルス関連性血球貪食症候群)、LAHS(リンパ腫関連性血球貪食症候群)
• 非感染性炎症疾患：成人スティル病、SLE(全身性エリテマトーデス)、顕微鏡的多発血管炎(MPA)/多発性結節性動脈周囲炎(PN)/高安病、側頭動脈炎、リウマチ性多発筋痛症、サルコイドーシス、炎症性腸疾患(クローン病、潰瘍性大腸炎)
• その他：薬剤熱、詐熱、肺塞栓症/深部静脈血栓症、脊椎損傷/頭蓋内疾患、副腎機能不全/甲状腺機能亢進症、家族性地中海熱、組織球性壊死性リンパ節炎(菊地病)

感染症専門医テキスト 第1部 解説編 p.53

不明熱の最終診断

診断			診断診断例 n=192	早期診断例 n=67	中期診断例 n=38	後期診断例 n=87
感染症			57(29.7)	25(37.3)	12(31.6)	20(23.0)
	細菌性		43	1.8	8	17
		心内膜炎	11	9	1	1
		結核	8	0	0	8
		尿跨感染症(1)	6	3	1	2
		腹腔内膿瘍	5	2	2	1
		骨・関節感染	4	2	1	1
		その他の細菌感染	9	2	3	4
	ウイルス性		10	5	3	2
		CMV	6	2	3	1
		EpsteinーBarrウイルス	3	3	0	0
		HIV	1	0	0	1
	寄生虫性(2)		4	2	1	1
悪性新生物			29(15.1)	5(7.5)	6(15.8)	18(20.7)
	血液疾患		22	2	6	14
		非Hodgkinリンパ腫	9	0	2	7
		Hodgkin病	5	1	1	3
		白血病	6	0	3	3
		血管免疫芽球性リンパ酔症	2	1	0	1
	固形癌		7	3	0	4
		腺癌	5	2	0	3
		その他(3)	2	1	0	1
非感染性炎症性疾患			68(35.4)	22(32.8)	.6)	34(39.1)
	結合織疾患		35	15	6	14
		成人Still病	18	5	4	9
		SLE	8	5	1	2
		リウマチ性多発性筋痛症	3	3	0	0
		関節リウマチ	2	0	0	2
		Sjogren症候群	2	1	0	1
		その他(4)	2	1	1	0
	血管炎症候群		19	5	3	11
		巨細胞性動脈炎	11	4	3	4
		Wegener肉芽腫症	2	1	0	1
		結節性多発性動脈炎	2	0	0	2
		その他(5)	4	0	0	4
	肉芽腫性疾患		14	2	3	9
		サルコイドーシス	10	0	2	8
		Crohn病	4	2	1	1
その他			39(18.1)	15(22.4)	8(21.1)	15(17.2)
	亜急性甲状腺炎		6	3	1	2
	Addison病		2	0	1	1
	心筋梗塞後症候群		2	1	0	1
	肺動脈塞栓症		2	1	0	1
	習慣性高体温症		11	6	3	2
	薬剤熱		4	3	0	1
	詐熱		1	1	0	0
	その他(6)		10	0	3	7

数値は症例数で( )内は比率. %表示

• 1) 膿瘍を除く実質感染
• 2) マラリア(2例)、ジアルジア症、トリパノソーマ症を含む
• 3) germinoma, hypernephromaを含む
• 4) Reiter症候群, 多発性筋炎を含む
• 5) Behcet病, Schönlein-Henoch紫斑病, Schnitzler症候群, 分類不能型血管炎を含む
• 6) Sweet症候群, 原発性硬化性胆管炎, アルコール性肝炎, 出血を伴う巨大肝血管腫, 間質性肺炎, 特発性胸膜心膜炎, 特発性好酸球増多症候群, リンパ節の炎症性偽腫瘍, 後腹膜線維症, 線状IgA水疱症

(Vanderschueren S. Knockaert D. et al. : From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med. 2003 : 163 : 1033-1041)

診断

問診

• 既往歴、家族歴、職業歴、旅行歴、薬剤歴、sick contact、動物との接触、同性とのまたはハイリスクな性的接触の有無、現病歴と発熱パターン、輸血歴

診察

• リンパ節腫脹、肝脾腫、心雑音、圧痛
• 培養
• 胸部XP
• 抗核抗体,C3,C4,RF,赤沈
• 抗HIVｺｳﾀｲ
• 皮膚生検
• ツベルクリン反応/クオンティフェロン
• 腹部エコー
• 造影CT
• 心エコー：心内膜炎を最も疑えば経食道心エコーを。
• ガリウムシンチ
• 骨髄生検
• 腰椎穿刺
• 頭部CT
• 大腸ファイバー
• 肝生検

「胸痛」

　　[★]

英

chest pain, thoracodynia, pectoralgia

同

胸部痛

関

胸壁痛。胸部圧迫感

鑑別疾患

診断エッセンシャルズ新訂版

救急疾患

• 急性冠症候群：不安定狭心症、急性心筋梗塞
• 大動脈解離
• 緊張性気胸
• 肺血栓塞栓症
• 食道破裂

その他

• 急性心膜炎、肺炎、胸膜炎、胃食道逆流症、パニック障害、帯状疱疹、筋骨格性胸痛(胸鎖関節炎、胸筋・研付着部痛、肋軟骨痛、肋骨肋軟骨移行部痛、Tietze症候群)

鑑別診断

DIF.84

• 皮膚：帯状疱疹
• 筋肉：肋間神経痛、流行性胸膜痛、横隔膜下膿瘍、trichinosis、皮膚筋炎、外傷
• 肋骨・肋軟骨：骨髄炎、骨折、ティーツェ症候群、転移腫瘍、変形性骨炎、多発性骨髄腫、嚢胞性線維性骨炎
• 胸膜：肺炎に伴う胸膜炎、肺梗塞、蓄膿、中皮腫、転移腫瘍。気胸。(稀)結核性胸膜炎。
• 肺　：肺炎、悪性腫瘍(転移性、原発性)、気胸、肺血栓塞栓症
• 心膜：急性特発性心膜炎、リウマチ性心膜炎、ウイルス性心膜炎、結核性心膜炎、腫瘍性心膜炎(neoplastic pericarditis)、尿毒症
• 心筋：狭心症、心筋梗塞、慢性冠状動脈不全、心筋炎(less severe pain)(心筋梗塞後症候群や心膜切開後症候群による炎症の場合激しい痛みを生じる)
• 食道：食道癌、食道憩室、逆流性食道炎、裂孔ヘルニア、食道破裂
• 縦隔：縦隔炎、胸骨下甲状腺炎、ホジキンリンパ腫(ふつう、それほど痛くない)
• 大動脈：解離性大動脈瘤、大動脈炎、中膜壊死
• 胸椎：骨髄炎、脊索腫瘍、変形性関節症、骨粗鬆症、骨軟骨症、ポット病、骨折、椎間板ヘルニア、リウマチ性脊椎炎、椎間板ヘルニア
• 脊髄：淋疾、結核、神経痛、腫瘍、横断性脊髄炎、脊髄出血
• 関連痛：胆嚢炎、膵臓炎、脾弯曲部症候群
• 頚部の神経圧迫：前斜角筋症候群、頚肋、頚椎の椎間板ヘルニア
• 心臓神経症 cardiac neurosis = 神経循環無力症 neurocirculatory asthenia -> psychiatric evaluation、過換気症候群

胸痛の質

• 圧迫されるような痛み：狭心症、心筋梗塞
• 刺すような痛み：心膜炎、胸膜炎、肋間神経痛

胸痛と呼吸困難

参考1

• 気胸、肺炎、胸膜炎、慢性閉塞性肺疾患、慢性閉塞性肺疾患の悪化、肺癌などの肺疾患、心不全

診察

【現病歴】
　誘因、発生様式(突発、緩徐)、経時的変化(一定、動揺、増悪/寛解傾向)、部位(一番痛い部位、放散する部位)、軽快因子、増悪因子、(反復するエピソードあれば)前回との比較、随伴症状

【既往歴】基礎疾患(DM, HT, DL)
【嗜好】smoking, alcohl
【服用薬】
【職業】

【身体所見】
Appearance: Face anguish, Diaphoresis, Cyanosis
Vital:
 Consciousness: 
 BT , BP / , HR  (L Arm/R Arm, Lower Extrimity), RR , SpO2
Lymphnode: swollen/no swollen, breath sound →/↑/↓
Chest
 Heart:Is →/↑/↓, IIs →/↑/↓, IIIs(±)/IVs(±), murmur, friction rub ±
 Lung: crackle/rale
Abdomen: soft/hard, tenderness
Extremity: cold/pulse/edema
Skin: dry/wet/hot/cold

【検査】
ECG: ST segment change
Blood test:
 biochemistry: CK-MB, Troponine T, AST, LDH, H-FABP
 Blood count: WBC
 Arterial blood gas: PaO2 torr
  A-aDO2 = 150 - PaCO2/ 0.8 (torr) - PaO2 (normal below 20 Torr)
Chest XP:
Heart echography:

参考

• 1. 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2009年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_andoh_h.pdf

「Dressler's syndrome」

　　[★] ドレスラー症候群、心筋梗塞後症候群

「Dressler症候群」

　　[★] ドレスラー症候群、心筋梗塞後症候群

「心筋梗塞」

　　[★]

英

myocardial infarct, MI (M), myocardial infarction

関

postmyocardial infarction、心筋梗塞の心電図、冠状動脈

定義

• 冠循環障害による心筋壊死

原因

• 血栓の塞栓(冠状動脈粥状硬化巣の破綻、心房細動、心内膜炎、弁膜症)
• 血管炎、解離性動脈瘤、川崎病

リスクファクター

• 高脂血症、肥満、糖尿病

分類

時間

• 急性心筋梗塞：発症後1か月まで
• 亜急性心筋梗塞
• 陳旧性心筋梗塞

筋層の梗塞の深さ

• 貫壁性心筋梗塞
• 非貫壁性心筋梗塞

梗塞部位による分類

• 前壁梗塞
• 側壁梗塞
• 下壁梗塞
• 後壁梗塞
• 右室梗塞

重症度

• Killip分類：ラ音・心不全ショックの有無
• Forrester分類：心係数と肺動脈楔入圧

STEMI患者における血圧と脈拍(HIM.1533)

• ST上昇心筋梗塞(STEMI)を起こした患者の多くは、最初の1時間以内では正常な血圧と脈拍を示す。
• 前壁梗塞を起こした患者の1/4は頻脈と高血圧
• 下壁梗塞を起こした患者の1/2は徐脈と低血圧

急性心筋梗塞と房室ブロック (HIM.1420)

• 前壁梗塞より下壁梗塞で2度以上の房室ブロックがよく起こる。下壁梗塞でのブロックの程度は、房室結節の中でより安定で狭い補充調律である傾向にある。これにたいし、前壁梗塞は房室結節複合の遠位、ヒス束、索枝(bundle branch)での房室ブロックと関連しており、広いQRS複合、不安定な補充律動、および高い死亡率を伴う悪い予後に終わる。

検査

心電図

QB CBR vol.3 p.201

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

冠動脈

前壁中隔

V1-4

○

○

○

○

LAD

側壁

I,aVL,V5-6

○

○

○

○

LCX

下壁

II,III,aVF

○

○

○

RCA

後壁

V1(↑R)

＊

aVRは正常心電図では幅広いQ波を呈する

PHD. 102

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

冠動脈

下壁

II,III,aVF

○

○

○

RCA

前壁中隔

V1-V2

○

○

LAD

前壁心尖

V3-V4

○

○

LAD(distal)

前壁側壁

I,aVL,V5-6

○

○

○

○

LCX

後壁

V1,V2(↑R)

＊

＊

RCA

• 心電図の読み方パーフェクトマニュアル p.131も参考に

心電図の異常波形と時間経過

PHD.105

	hyper acute	acute	hours	day 1-2	days later	weeks later
		心筋虚血	心筋壊死
ST		ST上昇	ST上昇	ST上昇	ST正常化	ST正常
T	T波増高	T波増高	T波増高	陰性T		T正常
R			↓R振幅
Q			異常Q出始め	異常Q深くなる	異常Q

心電図の異常波形と時間経過 QB CBT vol3.237

• 1. 発症直後よりT波の増高(超急性期T波)とSTの上昇が見られる
• 2. 発症後1-数時間を経過すると貫壁性の心筋壊死が生じ、異常Q波が出現し始める
• 3. 数日後よりSTは基線に戻り始め、T波の陰転が始まる。およそ1週間後にはSTは基線に戻り、陰性T波(冠性T波)が完成する。この時期になってもST上昇が持続する場合には心室瘤の形成が危惧される。

→also see心電図の読み方パーフェクトマニュアル p.169-170

心エコー

• 局所的壁運動低下、心膜液の出現

胸部単純X線

• 心拡大、肺うっ血

血液検査

• CK：上昇
• CK-MB：上昇
• AST：上昇
• ALT：正常
• LDH：上昇
• 白血球：上昇
• ヒト心臓由来脂肪酸結合蛋白(H-FABP)：上昇
• ミオグロビン：上昇
• 心筋トロポニンT：上昇
• 心筋トロポニンI：上昇

治療

• 急性心筋梗塞#治療

ガイドライン

• 1. 急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_takano_h.pdf

国試

• 103D001

「症候群」

　　[★]

英

syndrome, symptom-complex

同

症状群

関

[[]]

• 成因や病理学的所見からではなく、複数の症候の組み合わせによって診断される診断名あるいは疾患。

内分泌

先天的代謝異常

• レッシュ・ナイハン症候群 レッシュ-ナイハン症候群 Lesch-Nyhan症候群：HGPRTの欠損により尿酸が蓄積するX染色体連鎖劣性遺伝疾患であり、痙性麻痺、不随意運動、知的障害、自傷行為が見られる。(QB.D-233)

高プロラクチン血症

• Chiari-Frommel症候群 キアリ・フロンメル症候群 キアリ-フロンメル症候群

分娩後の視床下部障害によるプロラクチン分泌抑制因子の分泌抑制のため、高プロラクチン血症を呈する。

• Argonz-del_Castillo症候群 アルゴンズ・デルカスティロ症候群 アルゴンス-デル・カスティージョ症候群 アルゴンツ・デルカスティロ症候群

分娩に関係なくプロラクチン分泌抑制因子の分泌抑制をきたし、高プロラクチン血症を呈する。

性腺機能低下

• Kallmann症候群 カルマン症候群

嗅覚の低下・脱出、低ゴナドトロピン性性腺機能低下症

• Bardet-Biedl症候群 バルデー・ビードル症候群 バルデ-ビードル症候群
• Laurence-Moon-Bardet-Biedl症候群 ローレンス-ムーン-バルデ-ビードル症候群
• Laurence-Moon-Biedl症候群 ローレンス・ムーン・ビードル症候群

肥満、網膜色素変性症、知能低下、低ゴナドトロピン性性器発育不全、多指症、低身長

• Laurence-Moon症候群 ローレンス・ムーン症候群 ローレンス-ムーン症候群
• ローレンス症候群

性早熟

• McCune-Albright症候群 マッキューン・オルブライト症候群 マッキューン-オールブライト症候群

思春期早発症、多発性線維性骨異形成症、皮膚色素沈着

• Sheehan症候群 シーハン症候群：汎下垂体機能低下症。

• フレーリッヒ症候群 フレーリヒ症候群 Frohlich症候群 Fröhlich症候群

女性型の肥満、性器の発育障害の2主徴を示し、視床下部に器質的障害をもつ疾患群。

• バビンスキー-フレーリヒ症候群

脳神経外科・神経内科

• Wallenberg症候群 ワレンベルグ症候群：椎骨動脈、後下小脳動脈の血栓塞栓症などで生じる。頚部より下位で温度覚の障害が健側に出現するのに対し、頚部より上位では障害側に温度覚の障害が出現する。

「心筋」

　　[★]

英

cardiac muscle (K), heart muscle, myocard cardiac muscle, myocardium

関

心筋の活動電位、横紋筋、筋肉

• 骨格筋との違い

筋小胞体が発達していない

心筋の酸素消費量 (SPC.226)

• 心筋の酸素消費量の指標(doble product)＝心拍数×収縮期血圧

(tension-time index)=左心室内圧曲線収縮期相の面積(mmHg/s)×心拍数

(doble product)∝(tension-time index)

心筋の筋収縮

• 1. 骨格筋細胞と違い心筋細胞は介在板を有しており、介在板近傍に存在するギャップ結合によって活動電位が伝播する。
• 2. ギャップジャンクションを通じて活動電位が伝播すると、心筋細胞膜上の電位依存性Na+チャネルが開き、脱分極が筋細胞全体に広がる。
• 3. 脱分極はT細管（横行管）に伝わり、T細管に存在する電位依存性のタンパク質の構造を変化させ、筋小胞体上のCa2+放出チャネルを開く。
• 4. さらに少し遅れてCa2+/Na+チャネルが長時間開口し、細胞内に多量のCa2+/Na+を取り込む。
• 5. 心筋細胞のT細管は細胞外部に開口しており、Ca2+の取り込みが容易になっている。
• 6. このようにして、細胞外と筋小胞体中のCa2+が細胞質に拡散する。
• 7. ここで、筋収縮に関わるアクチンフィラメントにトロポミオシンとトロポニンが結合し、収縮開始を妨げているが、Ca2+がトロポニンに結合すると、トロポミオシンがアクチンフィラメント上で場所を変える。
• 8. この結果、トロポミオシンが覆い隠していたアクチンフィラメントのミオシン結合部位が露出する。
• 9. ミオシンはATPの加水分解のエネルギーを使って、アクチンフィラメントに結合できる構造をとり、アクチンに結合する。
• 10. ミオシンがアクチンフィラメントで首振り運動をすることで筋収縮が起こる。

Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.

「梗塞」

　　[★]

英

infarct, infarction

ラ

infarctus

同

虚血性壊死

関

心筋梗塞 myocardial infarction

「群」

　　[★]

英

group

関

グループ、集団、分類、群れ、基、グループ化