- 英
- congenital anomalies of the uterus, uterine anomaly
- 関
- 単角子宮、ジャルコ分類、トアフ分類
分類
参考
- 1. D．婦人科疾患の診断・治療・管理 4．性器の異常：位置異常 - 日産婦誌５５巻５号
- http://www.jsog.or.jp/PDF/55/5505-095.pdf
UpToDate Contents
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- 1. 先天性子宮奇形：臨床症状および診断congenital uterine anomalies clinical manifestations and diagnosis [show details]
…Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine guideline on uterine septum , and Congenital Uterine Malformation by Experts . Patients with CUAs are at increased risk of having renal, skeletal …
- 2. 先天性子宮奇形：修復術congenital uterine anomalies surgical repair [show details]
…Women with a bicornuate uterus and recurrent pregnancy loss, after exclusion of other causes of recurrent pregnancy loss. In contrast to the septate uterus, most women with a bicornuate uterus have pregnancy …
- 3. 子宮卵管造影hysterosalpingography [show details]
…well as uterine synechiae, intracavitary lesions, and septa. Suspected congenital uterine anomalies: Congenital uterine anomalies (eg, septate, bicornuate, or unicornuate uteri) can be detected with HSG…
- 4. 早産：危険因子、リスク低下のための介入、母体の予後preterm birth risk factors interventions for risk reduction and maternal prognosis [show details]
…and no prior PTB with vaginal progesterone supplementation. In women with congenital uterine malformations, the magnitude of risk for PTB depends upon the specific abnormality . Surgical correction…
- 5. 不育症の男女のマネージメントmanagement of couples with recurrent pregnancy loss [show details]
…another study, the effect of uterine septum on IVF outcome was investigated in 289 embryo transfers before and 538 embryo transfers after hysteroscopic resection of uterine septum and in a control group that …
Japanese Journal
- 子宮の正常・異常 (特集 超音波画像 よみ方道場 : 基礎からスクリーニングの極意までがわかる!)
- 芝田 恵
- Perinatal care = ペリネイタルケア : 周産期医療の安全・安心をリードする専門誌 38(1), 59-64, 2019-01
- NAID 40021817296
- 詠田 真由,甲斐 翔太朗,中野 嵩大,城戸 咲,蜂須賀 正紘,日高 庸博,藤田 恭之,江頭 活子,加藤 聖子
- 福岡産科婦人科学会雑誌 42(2), 23-27, 2019-01
- NAID 40021804834
- 不育症の診断と治療 (特集 不妊・不育症医療の最前線)
- 杉浦 真弓
- 臨床検査 = Journal of clinical laboratory medicine 62(5), 642-648, 2018-05
- NAID 40021562857
Related Links
- 子宮奇形とは？原因や治療法は？妊娠・出産はできるの？ 2017年8月24日 こそだてハック 2005年 山梨医科大学（現 山梨大学）医学部卒。沖縄県立中部病院 総合周産期母子医療センターを経て、板橋中央総合病院に勤務。
- 子宮奇形は決してまれなものではない 子宮奇形はあまり聞いたことのない病気かもしれませんが、決して稀なものではありません。女性の5％程度に見られるといわれています。膣もミュラー管から作られるため、子宮奇形と膣の奇形 ...
- 子宮奇形は、不妊や流産・早産の原因となるので、不妊や流産で検査をした時に発見されるケースも少なくありません。 流産を繰り返す「不育症」の原因のひとつで、不育症の人の12～15％に何らかの子宮奇形が見つかったという報告もあり
★リンクテーブル★
[★]
- 35歳の女性。未経妊。挙児を希望して来院した。月経周期は28日型、整。基礎体温は二相性。既往歴に特記すべきことはない。経腟超音波検査で子宮に異常を認める。子宮卵管造影像(別冊No. 4)を別に示す。
- 最も考えられる疾患はどれか。
[正答]
※国試ナビ4※ ［109B046］←［国試_109］→［109B048］
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ ［109I019］←［国試_109］→［109I021］
[★]
- a. (1)(2)
- b. (1)(5)
- c. (2)(3)
- d. (3)(4)
- e. (4)(5)
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ ［101F003］←［国試_101］→［101F005］
[★]
[正答]
※国試ナビ4※ ［097G048］←［国試_097］→［097G050］
[★]
- 英
- early separation of placenta
- ラ
- abruptio placentae
- 同
- 胎盤早期剥離、子宮胎盤溢血 apoplexia uteri uteroplacental apoplexy
- 関
- 胎盤後血腫、
定義
- 正常位置すなわち子宮体部に付着している胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出以前に、子宮壁より剥離するもの(NGY)
病因
- 妊娠高血圧症候群、早期胎盤剥離の既往、切迫早産(前期破水)、外傷(交通事故など)(GUI)
- 妊娠高血圧症候群(常位胎盤早期剥離の50-70%に妊娠高血圧症が存在するとも(NGY))
- 早産例では絨毛膜羊膜炎(NGY)
- 外傷(交通事故、暴行(腹部打撲)、外回転術、臍帯、羊水穿刺) (NGY)(PRI)
- 急激な羊水腔圧の低下(羊水過多の破水時、双胎の第1児娩出後) (NGY)
リスクファクター(GUI)
- 常位胎盤早期剥離：10倍
- 母体の妊娠中期のAFP高値を示す妊婦：10倍
- 慢性高血圧：3.2倍
- 妊娠24週の子宮動脈血流波形にnotch がみられる症例：4.5倍
- 子宮内感染例：9.7倍
- 前期破水：(48時間未満)2.4倍、(48時間以上)9.9倍
疫学
- 発生率：総分娩数の約0.5-1.3% (NGY)。全妊娠の約0.5%(PRI)
- 胎児死亡やDICを合併する重症例：全妊娠の0.1-0.2%(PRI)
- 重症例の母体死亡率：約1-2%(NGY)(PRI)。
- 児の周産期死亡率：30-50% (NGY)、20-80%(PRI)
病態形成(PRI)
- 早期剥離は基底脱落膜の出血に始まり、形成された胎盤後血腫がこれに接する胎盤をさらに剥離・圧迫し、最終的には胎盤機能を障害する。剥離部位によって外出血をみる場合と,剥離した胎盤と子宮の間に血腫を形成し外出血をみない潜伏出血といわれる状態になる場合とがある。
- 胎盤の剥離は、子宮内出血と胎児環境の悪化を同時にもたらす。出血のために腹痛,子官内圧の上昇,子宮壁の硬化,そして外出血が起こる。胎児は低酸素症のために急速に胎児仮死に陥り,剥離の程度によっては救命処置を行う余裕のないまま子宮内胎児死亡に至る。子宮内圧の上昇のために子宮筋層内に血液が浸潤し,子宮胎盤溢血の状態となる。胎盤の剥離の進行とともに,トロンボプラスチンの豊富な繊毛成分が母体の静脈から大循環へと流入しDICを引き起こす。
症状
- 常位胎盤早期剥離は臨床症状の程度によって4群に分類され、重傷度により異なる(表)(GNY)
- 初発症状：急激な下腹痛、子宮壁の硬化(板状硬)、子宮収縮、外出血(PRI)
- 典型的には切迫早産様症状（性器出血，子宮収縮，下腹部痛）(GUI)
1. 下腹部痛(NGY)
- 急激に子宮底が上昇し,腹壁が強く緊張し(板状硬,子宮強直)、胎児部分の触知は困難となる。子宮体部、とくに胎盤の付着部位に圧痛を認める。
2. 性器出血(NGY)
- 前置胎盤と異なり外出血は比較的少量であり、陣痛間欠期に増量する。破水後であれば血性羊水を認めることがある。出血量が多い場合、母体は出血性ショックに陥り、血圧低下、頻脈、顔面蒼白などの症状を呈する。とくに内出血(胎盤後血腫)が多い症例では血腫内で凝固因子が消費され、また組織トロンボプラスチンが母体血中へ流入することにより母体にDICを発症するため予後はきわめて不良である。
軽症例(PRI)
- 下腹痛,満期に入る前に突然起こる陣痛が初発症状であることが多い。その場合、I期出血、破水しているときの血性羊水が特徴的な症状である。分娩は比較的急速に進行し、胎児心拍で胎児仮死徴候が明らかとなることが多い。
中等症例(PRI)
- 早期にはshockあるいはDICの臨床症状は呈さないが、処置が遅れると重症例に近い経過になる。
重症例(PRI)
- 発症直後に胎児死亡をきたし、大量の出血のために母体はshock状態となり、DICによる出血傾向が出現する。その場合,腹痛や外出血が著明であることがほとんどである。
診断
診断方針 (GUI)
- 妊娠後半期に切迫早産様症状（性器出血，子宮収縮，下腹部痛）と同時に異常胎児心拍パターンを認めた時は常位胎盤早期剥離を疑い以下の検査を行う。
- 超音波検査
- 血液検査（血小板，アンチトロンビン活性［以前のアンチトロンビンIII 活性］，FDPあるいはD-dimer，フィブリノゲン，GOT，LDH など）
- 鑑別診断として前置胎盤,切迫早産を念頭に置く(NGY)。
外診
- 腹部は全体に緊満し、全体的に圧痛を認めるが胎盤剥離部位に一致して強い圧痛がある。子宮筋の緊張のために胎児部分の触知は困難である。内出血量が多い場合は子宮底の上昇が認められる(PRI)。
内診
- 外出血を認めることが多い。未破水で子営口が拡大している場合は、緊満した胎胞を触知する。既破水の場合は血性羊水の流出を認める(PRI)。
全身所見
- 出血の程度によって貧血症状を認める。外出血の程度に比べて重症感が強いのが特徴的である(PRI)。
分娩監視装置による胎児心拍陣痛図(CTG)の所見
- 胎盤剥離面積の程度に伴い、基線細変動の消失、遅発一過性徐脈、遷延性徐脈、sinusoidal pattern、児心音の消失を認める(NGY)(GUI)。子宮収縮曲線ではさざ波様の子宮収縮、過強陣痛を認めることがある(NGY)。
超音波断層法
- 胎盤の所見は剥離が起こってからの時間経過によって変化する。剥離直後は、胎盤後血腫を胎盤実質から区別することは困難で、胎盤実質の「肥厚・巨大化」という印象を受ける。やや時間が経過すると血腫部分のechogenicityが低下してecho free spaceとして描出され、胎盤と区別できる(PRI)。1週間以内には低輝度となる(GUI)。超音波での常位胎盤早期剥離の診断は感度24%、特異度96%であり(GUI)、超音波所見がなかったからといって常位胎盤早期剥離を否定できない。
- 胎児心拍動の有無を確認する。次に胎盤の肥厚像(5cm以上),胎盤後血腫の有無を確認する。中等症～重症では明らかなecho free spaceを認めるが、軽症では必ずしも血腫像を認めるとは限らない(NGY)。
検査所見
- Hb値の低下、DIC所見(血小板数の減少、出血・凝固時間の延長、PT-APTTの延長、フイブリノーゲンの低下、AT IIIの低下、FDPの上昇)が認められる(NGY)。特にFDP高値(D-dimer高値）、フィブリノゲン低値を伴いやすい(GUI)。
鑑別診断(PRI)
1. 前置胎盤
- 突発する外出血が特徴的である。腹痛はないことが多いが、子宮収縮に伴って出血が起こった場合には鑑別の必要が生じる。今日では、超音波断層検査によって前置胎盤の疑診は比較的容易である。発症前に前置胎盤の診断がなされていれば問題ないが、発症後に初めて超音波検査を行う場合、早期剥離例では胎盤の「肥厚・巨大化」所見のために、胎盤が内子宮口付近に存在しているように描出されることがあり、注意が必要である。
2. 子宮破裂
- 突発する下腹痛・外出血・ショック状態という点で共通する。外出血の割に重症感が強い点も同一である。子宮破裂の場合、発症からショック状態への進行がきわめて迅速であること、胎児の腹腔内への脱出が起こり、その結果胎児部分の触知が容易であることが鑑別点となる。消費性の凝固障害をきたすことが多いので、出血傾向の有無を鑑別診断に用いることは危険である。
治療
- 治療は(1)母胎状態の安定化、(2)子官内容の速やかな除去、(3)DICの予防・早期離脱が軸となる(PRI)(GUI)。
母胎状態の安定化(PRI)(GUI)
- 常位胎盤早期剥離と診断がついた時点で母体がショック・DICに陥っている場合は、母体の全身管理を優先とする。母体の全身状態が安定している場合はただちに児を急速遂娩する(NGY)(GUI)。
- 1. 直ちに血管確保を行い、輸液を開始し、大量の輸血の準備をする。
- 2. 血液検査として重要なのは、血算、出血時間、凝固時間(臨床的には活性化凝固時間が迅速に結果が出て有効である)、血沈、PT、 APTT、fibrinogen、FDP、ATIII、血液生化学などである。尿蛋白の有無を調べる。
- 3. 膀胱にカテーテルを留置し,時間尿量の測定を行う。
- 4. 出血量を評価し、必要量の輸血を行う。新鮮血が望ましいが、入手が困難な場合は濃厚赤血球でもよい。凝固系検査で凝固因子の低下が推測される場合は新鮮凍結血漿を追加する。
- 5. 輸液・輸血により母体のショック状態の改善を図り、 1時間最低限50mlの尿量を確保する。その際、過剰に急速な大量の輸液・輸血は肺水腫・心不全を引き起こす危険がある。中心静脈カテーテルを留置して,中心静脈圧を測定しながら輸液量を決めることが望ましい(中心静脈カテーテルの挿入部位は患者の状態によって決定されるべきである。出血傾向のある場合、鎖骨下からのアプローチは血腫形成の危険もあるので最善とは限らない。むしろ肘静脈からのアプローチのほうが安全である場合もある)。
- 6. 児が生存している場合は、分娩監視装置を装着し連続監視を行う。発症当初、胎児に問題が認められない例でも、急速に胎児の状態が悪化することがある。
- 7. 帝王切開術を行う必要が生じる場合が多いので,手術に耐える状態に安定させることが大切である。
分娩の時期・方法
- 常位胎盤早期剥離と診断された場合、母児の状況を考慮し、原則、急速遂娩を図る(GUI)。DICの進行は母体の生命予後にかかわるので待期治療の余地はない。児の胎外生活能の有無は考慮されない(PRI)。
- non-reassuring fatal statusのない例では、経腹分娩をめざしてもよい(PRI)。その場合は慎重に母体の凝固系的検査・胎児モニタリングを続け、DICの症状が進行する場合、non-reassuring fatal statusのある場合は急速遂娩を行う(PRI)(GIO)。経膣分娩が短時間で終了する見込みのない場合は(1)帝王切開術を施行するか、(2)人工破膜を行う(PRI)(GUI)。人工破膜は子宮内圧を低下させ、トロンボプラスチンや活性化凝固因子の大循環への流入低減、子宮収縮による剥離部位での出血量低減に効果が期待されているがその証明はなされていない(GUI)。
- 胎児死亡をきたしている例、DICに注意しながら積極経膣分娩もしくはDICに注意しながらの急遂分娩が推奨されている(GUI)
- 子宮が子宮胎盤溢血の状態にある例では、子宮筋が互いに離断され、子宮収縮による止血が不十分になるために胎児胎盤の娩出後に弛緩出血を起こしやすい。子宮収縮が不良で出血が持続する場合には子宮を摘出する。全身状態が子宮全摘術に耐えないと判断される場合は、腹上部切断術を選択することがある。
DICへの対処
- 母体にDICを認める場合は可及的速やかにDIC治療を開始する(GUI)。
- DIC徴候が認められる場合は、メシル酸ガバキサート(FOY)、ナフモスタット(FUTHAN)などを投与して凝固系・線洛系の抑制を図る。ATIIIの低下が認められるときはATIII製剤を投与する。子宮内容の除去が迅速に行われてDICの原因が取り除かれれば、 DICの諸徴候は急速に消失することが多い(PRI)。
分娩後の処置
- 分娩後はDICに伴う多臓器不全(特に肝腎機能障害、Sheehan症候群、手術部位の血腫形成、輸血後肝炎、術後感染症などに注意する。(PRI)
- 帝王切開時に胎盤付着部の子宮漿膜面が青紫色に変色していた場合(Couvelaire uterus)は子宮収縮が不良となりやすいため弛緩出血に十分注意する。難治性の弛緩出血に対してはPorro手術を行う(NGY)。
国試
[★]
- ☆case30 無月経
- ■症例
- 23歳 女性 女優
- 主訴：無月経
- 現病歴：5ヶ月前からの無月経である。初経は13歳で、これまで月経周期は整であった。食欲はあると言っているが昨年から(over the pas year)体重が8kg減少した。
- 嗜好品：アルコール10 unit/week(缶ビール(350ml)6本弱本/週)。
- 既往歴：なし
- 社会歴：現在は無職。
- 服用薬：なし
- 生活歴：一年前、彼氏と別れた。
- 身体所見 examination
- 四肢と殿部の筋肉が喪失。身長1.7m、体重41kg、BMI 13.7(標準的:20＜ ＜24)。頬、首、前腕で毛が過剰に生えている。脈拍52/分。血圧96 /60 mmHg
- 検査所見 investigations
- ECG
- 血液生化学
- K↓, Cl↓, HCO3-↑, Cre↓, Alb(保たれているのか・・・)
- 問診(S)
- 5ヶ月前からの無月経
- 昨年から8kg体重が減少。
- 無職
- 1年前に彼氏と別れた
- 身体所見(O)
- 四肢と殿部の筋肉が喪失。
- 身長1.7m
- 体重41kg
- BMI 13.666666666666666
- 頬、首、前腕で毛が過剰に生えている。
- 脈拍52/分
- 血圧96/60 mmHg
- 検査(O)
- K↓, Cl↓, HCO3-↑, Cre↓
- ・なにをすべきか？
- ・無月経の鑑別診断？
- ・体重減少の原因
- ■診断
- 神経性食思不振症, anorexia nervosa, AN
- ■要点
- ・嘔吐 → H+,Cl-喪失。
- ・減少した血漿量 → アルドステロン分泌亢進 → 尿細管ではナトリウム保持、カリウム分泌、(本来分泌されるべき)H+の枯渇
- ・アルカローシス(血中：Cl-低値、HCO3-高値。尿：Cl-低値、K+高値)
- ・尿中のCl-：<10mmol/day：嘔吐していることを暗示(imply vomitting)。高値：利尿剤の乱用
- ・anorexia nervosaで見られる検査値もチェックしておこう
- ・LH, FSH, エストロゲンは低値
- ■key points
- ・神経性食思不振症は若年女性の中で無月経の主要な原因である。
- ・低カリウム性代謝性アルカローシスは特徴的な代謝異常
- ・神経性食思不振症は利尿剤や下剤の濫用と結びついていることがある。
- ■参考文献
- DIF Differential Diagnosis in Primary Care Fourth Edition版 Lippincott Williams & Wilkins
- ■major cases of secondary amenorrhea
- ・視床下部、下垂体の疾患：ex. 下垂体機能低下症、高プロラクチン血症
- ・性腺不全：ex. 自己免疫性卵巣不全、多能性卵巣
- ・副腎不全：ex. クッシング病
- ・甲状腺疾患：ex. [甲状腺機能低下症]]、甲状腺機能亢進症
- ・重症慢性疾患：ex. 癌、慢性腎不全
- □アルコールのunit
- 1 unit = 10 ml of ethanol
- 350ml アルコール5% → 350x0.05/10=1.75 unit
- ■glossary
- buttock
- n. 殿部、尻。船尾
- interrelate
- vi. 相互関係を持つ(有する)
- vt. 相互に関係(関連)づける
- contract
- v. 収縮する
- lanugo
- n. 毳毛、うぶ毛
[★]
- 英
- amenorrhea
- 関
- 月経 menorrhea、月経異常
発症時期による分類
原因による分類
検査
-
[★]
- 英
- uterine rupture, spontaneous uterine rupture
- ラ
- ruptura uteri
分類
- 全子宮破裂：子宮壁全層が断裂して子宮腔と腹腔とが交通するもの。
- 不全子宮破裂：裂傷が子宮筋層のみにとどまり漿膜に及ばないものをいう。
原因
-
- 産科手術(鉗子分娩、過度の子宮内掻爬術)、陣痛促進剤の誤用、外傷
症候・身体所見
- 参考1
- 切迫子宮破裂：Bandl収縮輪の上昇、過強陣痛、激しい腹痛、不穏状態、胎児機能不全
- 完全子宮破裂：内出血と腹膜刺激症状によりショック症状。外診上、子宮と胎児を振れる
- 不全子宮破裂：広間膜内から広がる広範な血腫が形成される。
診断
- 参考1
完全子宮破裂は瘢痕子宮や過強靭痛などで診断が容易であるが、自然子宮破裂は診断が困難で、胎児分娩後に診断されることが多い。子宮収縮良好で外出血が少ないにもかかわらずショック症状が見られたら不全子宮破裂が疑われる。このため、超音波検査やCR,MRIを施行する。
治療
- 参考1
- 切迫子宮破裂：帝王切開による急速遂娩
- 完全子宮破裂：ショックに対して補液・輸液を行い、迅速に開腹手術を行う。子宮全摘、あるいは破裂部の縫合を行う。
- 不全子宮破裂：血腫除去手術
予後
- 参考1
参考
- 1. D．産科疾患の診断・治療・管理 10．異常分娩の管理と処置 - 日産婦誌60巻4号
- http://www.jsog.or.jp/PDF/60/6004-065.pdf
[★]
- 英
- preterm birth, preterm labor, preterm delivery
- premature birth, premature labor, premature delivery, premature obstetric labor
- ラ
- partus praematurus, partus praetemporarius
- 同
- 早期産
- 関
- 切迫早産。正期産、過期産
定義
- 妊娠22週以後(22月0日)から37週未満(36週6日)の分娩。
- 37週未満の分娩(WHO)
- 妊娠22-26週
疫学
- 早産は全分娩の6-7%ないし5-10%と言われている。
リスク
- 膣炎・頚管炎、多胎妊娠、子宮筋腫合併妊娠、子宮奇形、感染症(尿路感染、肺炎など)、羊水過多、抗リン脂質抗体症候群
原因
- QB.P-236 など
母胎側要因
胎児側要因
- 胎児ジストレス
- 高度の子宮内発育遅延
- その他重篤な胎児異常
予後
- 妊娠22週での出生では救命率が10%程度、妊娠30週であれば救命率95%。あくまでも目安。
[★]
- 英
- multiple malformation syndrome associated with uterine anomaly
[★]
- 英
- uterus (Z), womb, metra
- 関
- 内性器
発生学的由来
解剖
支持構造
組織
子宮
子宮の大きさ
- 鶏卵大。(非妊娠時)逆位の前後にやや扁平な西洋梨状で長さ約7cm、幅約4cm、厚さ約2.5cm、重さ30～40g。
妊娠と子宮の大きさ、子宮底の高さ、恥骨結合上縁から子宮底までの長さ
| 妊娠月数
|
子宮の大きさ
|
子宮底の高さ
|
恥骨結合上縁から子宮底までの長さ
|
| 第1月末
|
鶏卵大
|
|
|
|
| 第2月末
|
鵞卵大
|
|
|
|
| 第3月末
|
手拳大
|
|
|
|
| 第4月末
|
小児頭大
|
恥骨結合上2-3横指
|
12cm
|
（妊娠月数x3)
|
| 第5月末
|
成人頭大
|
恥骨結合と臍との中央
|
15cm
|
| 第6月末
|
|
臍高
|
21cm
|
（妊娠月数x3+3)
|
| 第7月末
|
|
臍上2-3横指
|
24cm
|
| 第8月末
|
|
剣状突起と臍との中央
|
27cm
|
| 第9月末
|
|
剣状突起下2-3横指
|
30cm
|
| 第10月末
|
|
剣状突起と臍との中央
|
33cm
|
|
|
| 産褥0日分娩直後
|
|
臍下3横指
|
11cm
|
|
| 産褥0日12時間後
|
|
臍高(右に傾く)
|
15cm
|
|
| 産褥1-2日
|
|
臍下1-2横指
|
12cm
|
|
| 産褥3日
|
|
臍下3横指
|
10cm
|
|
| 産褥5日
|
|
臍高と恥骨結合上縁との中間
|
9cm
|
|
| 産褥7日(産褥1週)
|
手拳大
|
恥骨結合上縁
|
|
|
| 産褥10日
|
|
腹壁から触れない
|
|
|
| (産褥6週)
|
鶏卵大
|
|
|
|
臨床関連
-
[★]
- 英
- form、shape、figure、appearance
- 関
- 型、外見、形式、形成、形態、杢、出現、図、品種、編成、見かけ、形をとる、フォーム、外観、成立、様子、形づくる
[★]
- 英
- malformation (L), anomaly, deformity, teratism
- 関
- 先天異常、先天奇形