英: exercise-induced angina, angina of effort, effort angina, effort angina pectoris？ eAP？
同: 労作狭心症
関: 狭心症

概念

病因

疫学

遺伝形式

病変形成＆病理

症状

診断

検査

心電図

ST低下

治療

予後

予防

UpToDate Contents

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1. 狭心症の新しい治療法 new therapies for angina pectoris
2. 安定狭心症のマネージメントにおけるβ遮断剤 beta blockers in the management of stable angina pectoris
3. 不安定狭心症および非ST上昇型心筋梗塞の分類 classification of unstable angina and non st elevation myocardial infarction
4. 安定狭心症のマネージメントにおける薬物治療と血行再建術の比較 medical therapy versus revascularization in the management of stable angina pectoris
5. 成人における胸痛の鑑別診断 differential diagnosis of chest pain in adults

Japanese Journal

頚動脈内膜中膜複合体厚と脈波伝達速度による労作性狭心症の冠動脈病変重症度の検討

上野知恵美,立石博信,三上慎祐 [他]
広島医学 64(1), 9-16, 2011-01
NAID 40018720736

労作性狭心症の診断における冠動脈CTの位置付け (特集冠動脈画像診断の進歩--冠動脈CTの現状と将来)

岩永史郎
呼吸と循環 58(5), 475-479, 2010-05
NAID 40017127412

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★リンクテーブル★

国試過去問	「099G021」「097C007」「108E036」「098E030」
リンク元	「心電図」「β受容体遮断薬」「ST低下」「U波」「angina of effort」
関連記事	「狭心症」「労作」「症」「労作性」

「099G021」

　　[★]

68歳の男性。胸痛のため来院した。
6か月前から前胸部痛を自覚するようになった。胸痛は2～3分持続し、安静で軽快した。
喫煙歴は20本/日、45年。身長162cm、体重60kg。脈拍76/分、整。血圧120/60mmHg。
血液所見：赤血球507万、Hb15.3g/dl、Ht45％、白血球4,500、血小板18万。
血清生化学所見：総蛋白7.0g/dl、アルブミン4.2g/dl、AST17単位、ALT15単位、LDH188単位(基準176～353)、CK22単位(基準10～40)。冠動脈造影写真と運動負荷直後および4時間後のタリウム心筋SPECT垂直面長軸断面像を以下に示す。
診断はどれか。

問診(S)
6か月前から前胸部痛
胸痛は2～3分持続し、安静で軽快
喫煙歴は20本/日、45年。

身体所見(0)
身長162cm、体重60kg。

検査(O)

]] － [[

・年齢
45 men
55 women
・高脂血症
　LDL 140
　TG 150
　HDL 40以下
・喫煙
・HT 140/90以上
△耐糖能異常
3大 4大リスク
×酒
精神的、肉体的ストレス
家族歴
肥満
LAO
左をつけて盗ると是骨外左に来る。
RAO
右をつけて盗ると背骨が右に来る。
前下行枝は中核市がわしゃわしゃ出ているやつ。
シンチは前壁と心尖の虚血を示唆している。
不安定APは積極的な治療を要する。
1 新規発症狭心症
2 1日3回以上で発作がおこる。
3 安静時狭心症
→経過観察は禁忌。
年齢、家族歴、cho高値
対角枝は
治療法で左主幹部へのカテーは禁忌である。
危険な手技である。経験が必要。
CABGの適応
・LMT50以上。
・高度な三枝病変。
・病変部の長さが1cm以上。
・末梢枝のrun offが良好。
・PCIをした後の再狭窄。
・左室機能がよいこと。EF20%が保たれていないこと。
・左室拡張末期圧が20mmHg以上。

[正答]

※国試ナビ4※　［099G020］←［国試_099］→［099G022］

「097C007」

　　[★]

次の文を読み、7～9の問いに答えよ。
67歳の男性。胸部圧迫感を主訴に来院した。
現病歴　：　50歳時から高血圧と糖尿病とを指摘され近医で投薬を受けている。最近の血圧は150～160/90～94mmHgで空腹時血糖は140～160mg/dlであった。5時間程前労作中に強い胸痛を自覚した。胸痛は20分程で消失したものの胸部圧迫感が持続するため救急外来を受診し入院した。心電図の異常を指摘されたことはない。
既往歴　：　特記すべきことはない。
生活歴：喫煙　：　30年前から現在まで20本/日。
現症　：　身長165cm、体重78kg。脈拍72/分、整。血圧152/92mmHg。皮膚は冷たく湿潤している。頚静脈の怒張はない。心雑音はなく、肺野でラ音を聴取しない。腹部に特記すべき所見はなく、下肢に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白(-)、糖1＋。血液所見：赤血球530万、Hb15.6g/dl、Ht46.3%、白血球10,000、血小板25万。血清生化学所見：血糖243mg/dl、総蛋白6.5g/dl､アルブミン4.0g/dl､尿素窒素13mg/dl､クレアチニン0.9mg/dl、尿酸5.3mg/dl、総コレステロール170mg/dl、HDLコレステロール45mg/dl(基準35～60)、トリグリセライド101mg/dl(基準50～130)、AST44単位(基準40以下)、ALT30単位(基準35以下)、LDH302単位(基準176～353)、CK453単位(基準10～40)。CRP0.4mg/dl(基準0.3以下)。胸部エックス線写真で心胸郭比58%で肺野に異常を認めない。心エコー図で左室駆出率57%、前壁の運動低下を認めた。来院時の心電図と緊急で行われた冠動脈造影写真とを以下に示す。

最も考えられるのはどれか。

[正答]

※国試ナビ4※　［097C006］←［国試_097］→［097C008］

「108E036」

　　[★]

胸痛の原因を推論する際の考え方として正しいのはどれか。2つ選べ。

a　多量の冷汗を伴う胸痛は緊急性が高い。
b　吸気時に増強する胸痛は冠動脈疾患の可能性が高い。
c　胸痛部位に圧痛を示す場合は冠動脈疾患の可能性が低い。
d　夕方に胸痛を訴える場合は冠攣縮性狭心症の可能性が高い。
e　ニトログリセリン錠を舌下投与後 1時間で胸痛が軽快しはじめる場合は労作性狭心症の可能性が高い。

[正答]

※国試ナビ4※　［108E035］←［国試_108］→［108E037］

「098E030」

　　[★]

労作性狭心症発作で正しいのはどれか。

a. 背部痛が多い。
b. 階段昇降時には起こりにくい。
c. 30分以上持続する。
d. 労作の中止で軽快する。
e. ニトログリセリンは無効である。

[正答]

※国試ナビ4※　［098E029］←［国試_098］→［098E031］

「心電図」

　　[★]

英: electrocardiogram ECG, electrocardiography
同: elektrokardiogramm EKG

図：PT.268,279(心臓の構造と興奮伝導系)
心電図の読み方：PHD.108

概念

心臓全体の電気的活動を体表面から経時的に記録したもの。
特殊心筋の活動電位は記録されない。固有心筋の活動電位のみ

医学大事典より

心臓は拍動のたびに電気を発生し、これを心起電力(cardiac electromotive force)と呼ぶ。
心起電力により体表面に電流が流れると四肢や胸壁など、体表面の異なった部位間に電位差が生じる。
この電位差を導出するための装置を心電計と呼び、心電計により時間軸に沿って記録された電位の変化を心電図という。

意義

心電図は心臓の電気的興奮の伝達を記録したものである。P波は心房の脱分極を、QRS波は心室の心筋細胞の脱分極を表す。T波は心室の再分極を表す。つまり心筋の異常がある場合何かしらの変化が心電図上に表れるということである。心電図は身体に侵襲的な影響を及ぼさない検査である。このことはこの検査を心臓の疾患を疑ったら即行ってよいということである。
心電図は、不整脈、心筋梗塞、心筋虚血、心膜炎、心房負荷、心室肥大・心室拡大、電解質異常などの判断に有用である。

施行する目的

心臓疾患疑い(狭心症・心筋梗塞・不整脈など)
スクリーニング(学校検診、職場検診など)

心電図の種類

臨床では一般に標準12誘導心電図が良く用いられる

電極の部位による分類

体表の誘導
体内の誘導

食道内心電図
心腔内心電図
ヒス束心電図

表現形式による分類

ベクトル心電図：心起電力をベクトル環として三次元的に描く
スカラー心電図：時間軸に沿った電位の記録

心電図の記録サイズ

縦軸：10mm = 1mV
横軸： 5mm = 0.2s

標準12誘導心電図

標準肢誘導(I,II,III) + 単極肢誘導(aVR, aVF, aVL) + 胸部誘導(V1, V2, V3, V4, V5, V6) = 12誘導

電極の取り付け位置・電極の色

単極肢誘導

右手首	左手首
右足首	左足首

単極胸部誘導

EAB.5改変

V1	右第4肋間	赤
V2	左第4肋間	黄
V3	V2とV4の中点	緑
V4	左第5肋間かつ鎖骨中線	茶
V5	V4と同じ高さで前腋窩線との交点	黒
V6	V4と同じ高さで中腋窩線との交点	紫

心電図の波

6つの棘波よりなる

P波：心房の電気的興奮。：0.12-0.20s (3-5mm)
QRS複合：心室の電気的興奮：0.06-0.15s　：正常; 0.06-0.08s (1.5-2mm), 不完全脚ブロック; 0.08-0.12s (2-3mm), 完全脚ブロック ≧0.12s (≧3mm)
T波：心室の再分極(心室筋興奮の回復過程)：
U波

心電図の波の間隔

PQ時間：房室間伝導遅延：0.12-0.20s
QT時間：電気的心室収縮時間:心拍数と相関関係がある

QTc=QT/sqrt(RR)

心拍数によらずほぼ一定の値を示す

RR：心臓の一周期
TP：心臓の弛緩期

正常心電図における波

I,IIにおいてP, QRS, Tが全て正　→　100G096

心電図による得られる情報 (SP.536)

心臓における興奮の発生と伝達の過程を可視化

1. 心臓内の興奮伝導の障害

ex. 房室ブロック

2. 不整脈：脈拍のリズムと心拍数の異常

ex. 心房粗動、心室細動

3. 冠循環の異常

ex. 心筋梗塞

4. 心室肥大

5. 血漿中の電解質濃度の異常

各誘導で取りやすい所見

第II誘導：P波の描出
V5誘導：虚血性変化

特徴的な所見

V1R↑：右室肥大、右脚ブロック、後壁梗塞、WPW症候群
V5R↑：左室肥大
V6Q ：TGA、単心室、右胸心、筋ジストロフィー、VSD、後壁側壁梗塞 (QB.C-377)

新生児・幼小児の心電図

SPE.428-

電気軸：右軸偏位　→　左軸偏位　　胎児循環では右心系が主に体循環に関わっていたが、成人で見られる循環では左心系が関わる。生後一ヶ月らいまでは+120～130°程度の右軸偏位
呼吸性不整脈：小児では顕著。吸気時に心拍数増加、呼気時に心拍数減少
右室肥大：新生児～乳児では肺血管抵抗がまだ高いために右室肥大が持続。

心電図と心疾患

狭心症:血液が不足する状態

労作性狭心症：心内膜側での虚血、ST低下
異型狭心症　：貫通性の虚血　　、ST上昇　←　冠動脈の攣縮による

心筋梗塞

心臓を栄養している血管が急激に閉塞するため、全く血液が供給されない状態。
急性期と慢性期では異なった心電図をとる。
異常Q、ST上昇、冠性T

QT延長症候群

心臓に器質的疾患を持たないにもかかわらず、心電図上でQT時間の延長(QT時間が0.46秒以上)を認める病態。

疾患と心電図

心膜炎心外膜炎：90%の患者に異常が見られる。aVR, V1を除いたST上昇。いくつかの電極でPR部の低下(PR segment depression)
肺性心(肺気腫)：肺性P、不完全右脚ブロック、右軸偏位、V1-V3のT波陰転・平坦化、II,III,aVFでST低下。肺高血圧、最初の3つは右室負荷を反映
肥大型心筋症：ST-T変化(ストレイン型の陰性T波は、上に凸のST低下を伴い、非対称性陰性T波)。Sv1, Rv5の増大。QRS時間の延長。
心房中隔欠損症：PR延長、不完全右脚ブロック、右軸偏位。右心系の容量負荷による遠心性心肥大。
心室中隔欠損症：
ブルガダ症候群：右側胸部誘導(V1-V2(V3))のST上昇(coved型あるいはsaddle back型) 。完全あるいは不完全右脚ブロック様QRS波形(つまり、V1-V3でJ波が見られる)。
脚ブロック

右脚ブロック：V1,V2でrsR'
左脚ブロック：V1,V2でQSパターン

WPW症候群：Δ波。PQ短縮、QRS延長。V1に特徴的変化「A型: 高いR波。左室自由壁」「B型: rS型。右側」「C型: Qr/QS。中隔」

肺血栓塞栓症：右側胸部誘導の陰性Ｔ波、洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、ST低下、肺性P、時計方向回転
肺気腫：V1,V2でrS/QSパターン

注意点

胸をさらすことになるので、女性の患者では特に配慮する。誘導の電極が正しい位置に貼られていないと記録される結果が異なってくるので、正確な位置に貼る。また、心電図は筋肉の活動も拾ってしまうので、筋緊張を和らげるため患者にはリラックスしてもらい、リラックスできる状況を作ることを心がける。

参考

http://www.cardiac.jp/

「β受容体遮断薬」

　　[★]

英: β-blocker, beta-blocker, beta-antagonist, β-adrenoceptor blocking agent, β-adrenergic blocking agent, beta-adrenergic blocking agent, beta-adrenergic blocker, beta-adrenergic antagonist, beta-adrenergic receptor antagonist, β adrenergic receptor blocker, β adrenergic receptor antagonists
同: β遮断薬、β阻害薬、βアドレナリン遮断薬、βアドレナリン拮抗薬、アドレナリンβ受容体拮抗薬、βブロッカー、βアドレナリン受容体遮断薬
関: アドレナリン受容体

β受容体遮断薬

[第一世代]：ISA有

ピンドロール

[第二世代]：ISA無

プロプラノロール

[第三世代]：β1特異的

[第四世代]：有用な特性

カルベジロール

適応

高血圧、労作性狭心症、急性心筋梗塞、上室性頻脈、解離性大動脈瘤、肥大型心筋症、甲状腺クリーゼ、本態性振戦(イヤーノート2010 β-blocker)

禁忌および慎重投与

気管支喘息などの閉塞性肺疾患、徐脈、II度以上の房室ブロック、レイノー症状、褐色細胞腫(高血圧治療ガイドライン2009)。

YN.C-57

気管支喘息、心原性ショック、高度の徐脈、レイノー症候群、妊娠、慢性動脈閉塞症(閉塞性動脈硬化症 arteriosclerosis obliterans ASO、閉塞性血栓性血管炎 thromboangiitis obliterans)、代謝性アシドーシス、異型狭心症

平滑筋拡張が求められる病態、酸素供給を減らせない病態では使ってはいけないということ？

注意

突然休薬すると離脱症候群として、狭心症や高血圧発作が生じることがある(高血圧治療ガイドライン2009)。
β2受容体遮断作用のある薬剤では、β2受容体を介した膵臓のインスリン分泌促進作用がブロックされる(アドレナリン受容体#アドレナリン受容体)ので、糖尿病患者に投与する場合には注意が必要、らしい。

各論

慢性心不全

「ST低下」

　　[★]

英: ST segment depression
同: ST下降、ST部分下降
関: ST、ST上昇

病態

QRS幅正常

高いR

V1,V2　→　右室肥大
V5,V6　→　左室肥大
胸痛と共に一過性出現　→　労作性狭心症
ST-T低下、U波増高　→　低カリウム血症
ST盆状低下　→　ジギタリス効果：盆状低下(下に凸のST低下、scooped type)、右下がりのST低下(down-sloping/reverse tick type)
非特異的ST低下　→心筋虚血・心筋障害