図：N.212

枝の命名法：http://www.m-junkanki.com/case_study/lecture7/CAGnameRCA.html。http://www.sakai-iin.com/image/CAG.pdf

右冠状動脈

1 proximal
2 middle
3 distal
4

4AV AV node artery 房室結節枝
4PD PD descending artery 後下行枝

左冠状動脈

5 left main trunk LMT 左主幹部
6 proximal 前下行枝の第一中隔枝(first major septal branch)まで
7 middle septal branch
8 dista
9 first diagonal branch D1 第1対角枝
10 second diagonal branch D2 第2対角枝
11 proximal 回旋枝から鈍縁枝まで
12 obtuse maginal branch OM 鈍縁枝
13 distal 鈍縁枝以遠で後房室間溝を走行するもの
14 posterolateral PL 側壁枝
15 posterior descending artery PD

枝

右冠状動脈

洞房結節枝
右縁枝
後下行枝 = 後室間枝
房室結節枝

左冠状動脈

左前下行枝

対角枝

回旋枝

左縁枝

冠動脈の血流 (SPC.227)

冠動脈血からの酸素除去能は高い→酸素需要を上げるためには冠動脈血流量を増やすことによって達成可能
冠動脈血流量∝拡張期大動脈圧&拡張期の時間
冠動脈血流量∝(冠血管抵抗)^-1

PHD.102

Localization of Myocardial Infarction
Anatomic Site	Lead with Abnormal ECG Complexes	Coronary Artery Most Often Responsible
inferior	II, III, aVF	RCA
anteroseptal	V1-V2	LAD
anteroapical	V3-V4	LAD(distal)
anterolateral	V5-V6, I, aVL	CFX
posterior	V1-V2(tall R wave, not Q wave)	RCA

PHD.191

Blood Supply of the Conduction System
Conduction Pathway		Primary Arterial Supply
SA node		RCA (70%)
AV node		RCA (85%)
Bundle of His		LAD
RBB	Proximal portion	LAD
	Distal portion	RCA
LBB	Left anterior fascicle	LAD
	Left posterior fascicle	LAD
		PDA

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2014/02/04 16:10:42」(JST)

wiki ja

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心臓を前から見た図。右冠動脈および左冠動脈の前部の下行枝を示す。

冠動脈（かんどうみゃく、coronary artery）は、大動脈起始部のバルサルバ洞に端を発し、心筋に酸素を供給する動脈のことである。冠状動脈とも言う。

概要[編集]

冠動脈は、心臓の上に冠のように乗っている血管（動脈）である。心臓を取り囲むようにして走っており、主に右冠動脈(Right coronary artery; RCA)、左冠動脈前下行枝(Left anterior descending coronary artery; LAD)、左冠動脈回旋枝(Left circumflex coronary artery; LCX)であり、特にLADとLCXに分かれる前の冠動脈を左冠動脈主幹部(Left main trunk; LMT or LM or MT)と呼ぶ。

右冠動脈(RCA)は洞房結節、房室結節、右心室、心臓の後壁および下壁を栄養している。
左冠動脈前下行枝(LAD)は心室中隔、心臓の前壁、心尖部を栄養している。
左冠動脈回旋枝(LCX)は心臓の左側壁、左後壁を栄養している。

これらの各枝の栄養領域についてはある程度の個人差があり、右冠動脈優位型（60%）、左冠動脈優位型（30%）、左右均衡型（10%）の3つのパターンに大別される。

心臓は脳と並んで、人体の中でも酸素の需要が多い臓器の1つである。もし冠動脈で動脈硬化を起こして、冠動脈の狭窄や閉塞が起こると、心筋へ十分な酸素が供給できなくなって重篤な疾患（虚血性心疾患）に陥る場合がある。

血液の流れ方の特徴[編集]

冠動脈は、他の動脈と違い、心臓の収縮期にその血流は減少し、拡張期に血流が流れる、という性質を持つ。これは、

心筋収縮により血管が圧迫され循環抵抗が増すこと。
大動脈からのバックラッシュで戻って来た血液が、閉じた大動脈弁に遮られ、冠動脈に流入してゆく。

などの理由による。なお、後者の理由により、心臓弁膜症（大動脈弁閉鎖不全症）や大動脈の動脈硬化は、うっ血性心不全へと至りやすい。

UpToDate Contents

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1. 若年男女における冠動脈疾患および心筋梗塞 coronary heart disease and myocardial infarction in young men and women
2. Coronary angiography and revascularization for unstable angina or non-ST elevation acute myocardial infarction
3. 冠動脈疾患のスクリーニング screening for coronary heart disease
4. 経皮的冠動脈形成術の周術期合併症 periprocedural complications of percutaneous coronary intervention
5. 定量的冠動脈造影：臨床応用 quantitative coronary angiography clinical applications

Japanese Journal

症例冠状動脈バイパス術後11年で発症した遅発性心囊内血腫による左心不全の1例

胸部外科 = The Japanese journal of thoracic surgery 69(13), 1102-1105, 2016-12
NAID 40021011728

症例中枢側自動吻合器を使用した心拍動下冠状動脈バイパス術後慢性期にStanford A型大動脈解離を発症した1例

胸部外科 = The Japanese journal of thoracic surgery 69(13), 1098-1101, 2016-12
NAID 40021011612

臨床経験両側内胸動脈を使用した低侵襲冠状動脈バイパス術

胸部外科 = The Japanese journal of thoracic surgery 69(13), 1059-1063, 2016-12
NAID 40021011135

症例低侵襲冠状動脈バイパス術における中枢側吻合デバイス使用の1例

胸部外科 = The Japanese journal of thoracic surgery 69(12), 1027-1031, 2016-11
NAID 40020991936

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★リンクテーブル★

国試過去問	「098G035」
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関連記事	「動脈」

「098G035」

　　[★]

正しいのはどれか。

(1)　左肺動脈は上行大動脈の前方に位置する。
(2)　右冠状動脈は右Valsalva洞から出る。
(3)　胸管は左鎖骨下静脈に還流する。
(4)　下大静脈は下行大動脈の左にある。
(5)　大腿動脈は大腿静脈の内側にある。

a. (1)(2)
b. (1)(5)
c. (2)(3)
d. (3)(4)
e. (4)(5)

[正答]

※国試ナビ4※　［098G034］←［国試_098］→［098G036］

「100Cases 59」

　　[★]

☆case59　尿中の血液

52歳　ビジネスマン

顕微鏡的血尿のため泌尿器科医に紹介があった。

主訴：顕微鏡的血尿

現病歴：6ヶ月前、new jofのためのisurance medicalで血尿を指摘された。以来、家庭医に2回血尿指摘された。以前の尿検査は正常だった。一度も顕微鏡は指摘されたことが無く、泌尿器系の症状もなかった。顕微鏡的血尿であることを除けば健康である。視覚、聴覚に問題なし。タバコ1日30本、アルコール35 unit/week(缶ビール(350ml)20本/週)

既往歴：特記無し。

家族歴：特記無し。腎臓病の家族歴無し

・身体所見

　栄養状態良く体調はよい。心拍：72/分、整。血圧：146/102 mmHg。心血管系、呼吸器系、腹部、神経学所見：異常なし。眼底鏡でarteriovenous nippingを認める。

・検査

(血液生化学)

　上昇：尿素、クレアチニン、γ-GTP

(尿検査)

蛋白：＋＋。血尿：＋＋。赤血球：>100 red cells

24時間尿蛋白：1.2g; 正常値 <200mg/24hr

(その他)

ECG：左室拡大。腎超音波検査：大きさは正常

(第一パラグラフ)

　・顕微鏡的血尿の原因は腎臓と尿路系のものがある(ex.前立腺病変、結石)。

　・顕微鏡的血尿　＋　高度のタンパク尿　＋　高血圧　＋　腎障害　＝　慢性糸球体腎炎の病態

　・γ-GTP 高値はアルコールの過剰摂取による肝臓病であることに適合する

　・男性で推奨されるアルコール摂取の上限は、28unit/週 ()

(第二パラグラフ)IgA 腎症

　・IgA 腎症は先進国における一般的な糸球体腎炎。メサンギウム領域におけるIgAの蓄積が特徴的

　・患者はしばしば、上気道感染と同時におこる顕微鏡血尿のエピソードがある

　・IgA 腎症は多くは特発性だけど、ヘノッホ-シェーンライン紫斑病(Henoch-Schonlein purpura)とアルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)と関連するのが普通である。

　・IgA 腎症の患者の20%は20年の経過で末期腎不全(end-stage renal failure)に陥る。

(第三パラグラフ)基底膜病・アルポート症候群

　・菲薄基底膜病はisolated microscopic hematuria、minimal proteinuria及び正常腎機能(悪化しない)をしめす家族性の疾患である。

　・電顕的にはびまん性の糸球体基底膜の菲薄化が見られる(300-400nm -> 150-225nm)

　・アルポート症候群は進行性糸球体病態であり、聴覚消失と視覚異常と関連している。ふつうX連鎖優性遺伝で、男性がひどく影響を受ける。

(第四パラグラフ)What further incestigations would you organize?

　・腎生検

　・age>50: 尿細胞診、前立腺特異抗原、膀胱鏡　→　除外診断のため(膀胱・前立腺病変)

　・肝超音波検査が必要で、肝生検を考慮するべき。

(第五パラグラフ)What advice would you give this patient

　・指導：禁酒、血圧のコントロール

　・経過観察：透析、腎移植に移行しうるため

　・血清/血漿クレアチニン：これはGFRが50%減らないと上昇しない　→　この症例では軽度のクレアチニンの上昇は腎機能は正常の腎機能の40%であることを示す。

　・治療：免疫抑制薬がIgA 腎症の大部分で透析導入を遅らせるという証拠はない

■KEYPOINT

　・50歳以下の血尿のみを訴える患者はまず腎臓専門医に紹介すべき。

　・50歳以上の血尿のみを訴える患者は、膀胱や前立腺の疾患を除外するためにまず泌尿器科医に紹介すべき

　・血清/血漿クレアチニンのわずかな上昇は腎機能の大きな喪失を示している。

　・大量のアルコール摂取による肝障害は明らかな徴候なく起こるかもしれない。

■もっとも一般的な顕微鏡的血尿をきたす糸球体による原因

IgA 腎症

菲薄基底膜病(thin basement membrane disease)

アルポート症候群(XR)

■高血圧の病理的帰結 HIM.1552

・高血圧が生み出すリスクファクター：粥状硬化症

・高血圧が悪化因子？(predisposing factor)となる疾患：心不全、冠動脈疾患、梗塞、腎臓病、末梢動脈疾患

　心臓：高血圧性心疾患は高血圧に対する機能的・構造的適応　→　左心室肥大、拡張期機能不全(diastolic dysfunction)、うっ血性心不全、血行異常(冠状動脈の粥状硬化・微小血管障害による)、不整脈

　左心室肥大(1遺伝的要因と血行動態要因による)　→　↑リスク：冠動脈心疾患、梗塞、慢性心不全、突然死

　拡張期機能不全：(左心室壁が肥厚して拡張期に十分拡張できないという意味での機能不全(written by s))

　脳：(高血圧は脳梗塞と脳出血のリスクファクター)

　　・認知症(脳梗塞による)

　　・高血圧脳症(autoreguration(50-150mmHg)が傷害され、重度の頭痛、悪心・嘔吐、巣状神経徴候(focal neurologic sign)、精神状態の変調をきたす)

　腎臓：高血圧は腎障害と末期腎臓病のリスクファクター。

　　・腎臓における粥状硬化性の高血圧に関連した血管損傷は、最初に糸球体の前の細動脈に及ぶ。これにより糸球体と糸球体の後の構造に虚血性の変化を起こす。

　　・糸球体の損傷は糸球体の高灌流による糸球体毛細血管の損傷の結果かもしれない。

　　・糸球体の病理は糸球体硬化症を呈し、そして尿細管は虚血により萎縮する。

　末梢動脈：長期にわたって持続する高血圧により、下肢の動脈を狭窄させる　→　跛行

　網膜：交差現象(http://www.1stretinalscreen.com/ra_DR_NonDR.asp )

AV nipping is indicative of hypertension and describes the changes which occur at arteriovenous crossings in the retina where an artery crosses a vein. In patients with hypertension and associated arteriolosclerosis (narrowing of the artery) the artery applies increased pressure on the vein at the point where it passes over the top of the vein.

■顕微鏡的血尿

　血尿のうち、肉眼的には血尿ではないが、尿沈渣で400倍毎視野1個以上の赤血球を認める場合をいう。しかしそれでは再現性に乏しいので、一般的には5個以上の赤血球を認める場合を顕微鏡的血尿といい病的意義をもつ。

■glossary

modest adj. 謙虚な。慎み深い、控えめな、遠慮がちの。(主に女性が)しとやかにした、ひどく上品な。質素な、地味な。適度の、穏当な。大きくない、ささやかな。

「心筋梗塞」

　　[★]

英: myocardial infarct, MI (M), myocardial infarction
関: postmyocardial infarction、心筋梗塞の心電図、冠状動脈

定義

冠循環障害による心筋壊死

原因

血栓の塞栓(冠状動脈粥状硬化巣の破綻、心房細動、心内膜炎、弁膜症)
血管炎、解離性動脈瘤、川崎病

リスクファクター

高脂血症、肥満、糖尿病

分類

時間

筋層の梗塞の深さ

貫壁性心筋梗塞
非貫壁性心筋梗塞

梗塞部位による分類

重症度

Killip分類：ラ音・心不全ショックの有無
Forrester分類：心係数と肺動脈楔入圧

STEMI患者における血圧と脈拍(HIM.1533)

ST上昇心筋梗塞(STEMI)を起こした患者の多くは、最初の1時間以内では正常な血圧と脈拍を示す。
前壁梗塞を起こした患者の1/4は頻脈と高血圧
下壁梗塞を起こした患者の1/2は徐脈と低血圧

急性心筋梗塞と房室ブロック (HIM.1420)

前壁梗塞より下壁梗塞で2度以上の房室ブロックがよく起こる。下壁梗塞でのブロックの程度は、房室結節の中でより安定で狭い補充調律である傾向にある。これにたいし、前壁梗塞は房室結節複合の遠位、ヒス束、索枝(bundle branch)での房室ブロックと関連しており、広いQRS複合、不安定な補充律動、および高い死亡率を伴う悪い予後に終わる。

検査

心電図

QB CBR vol.3 p.201

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

冠動脈

前壁中隔

V1-4

○

LAD

側壁

I,aVL,V5-6

○

○

○

LCX

下壁

II,III,aVF

○

○

RCA

後壁

V1(↑R)

＊

aVRは正常心電図では幅広いQ波を呈する

PHD. 102

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

冠動脈

下壁

II,III,aVF

○

○

RCA

前壁中隔

V1-V2

○

LAD

前壁心尖

V3-V4

○

LAD(distal)

前壁側壁

I,aVL,V5-6

○

○

○

LCX

後壁

V1,V2(↑R)

＊

RCA

心電図の読み方パーフェクトマニュアル p.131も参考に

心電図の異常波形と時間経過

PHD.105

	hyper acute	acute	hours	day 1-2	days later	weeks later
		心筋虚血	心筋壊死
ST		ST上昇	ST上昇	ST上昇	ST正常化	ST正常
T	T波増高	T波増高	T波増高	陰性T		T正常
R			↓R振幅
Q			異常Q出始め	異常Q深くなる	異常Q

心電図の異常波形と時間経過 QB CBT vol3.237

1. 発症直後よりT波の増高(超急性期T波)とSTの上昇が見られる
2. 発症後1-数時間を経過すると貫壁性の心筋壊死が生じ、異常Q波が出現し始める
3. 数日後よりSTは基線に戻り始め、T波の陰転が始まる。およそ1週間後にはSTは基線に戻り、陰性T波(冠性T波)が完成する。この時期になってもST上昇が持続する場合には心室瘤の形成が危惧される。

→also see心電図の読み方パーフェクトマニュアル p.169-170

心エコー

局所的壁運動低下、心膜液の出現

胸部単純X線

心拡大、肺うっ血

血液検査

CK：上昇
CK-MB：上昇
AST：上昇
ALT：正常
LDH：上昇
白血球：上昇
ヒト心臓由来脂肪酸結合蛋白(H-FABP)：上昇
ミオグロビン：上昇
心筋トロポニンT：上昇
心筋トロポニンI：上昇

治療

急性心筋梗塞#治療

ガイドライン

1. 急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドライン

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2008_takano_h.pdf

国試

103D001

「大動脈解離」

　　[★]

英: aortic dissection
関: 解離性大動脈瘤

大動脈解離の病態

		拡張	破裂	末梢の循環不全
上行大動脈		大動脈弁不全上行大動脈瘤上大静脈症候群	心膜腔出血（心タンポナーデ）胸腔内出血
	冠状動脈			狭心症、心筋梗塞
弓部大動脈		弓部大動脈瘤嗄声、嚥下障害	縦隔出血
	弓部分枝			脳血管障害上肢虚血
下行大動脈		下行大動脈瘤嚥下障害	胸腔出血縦隔出血
	肋間動脈、腰動脈			対麻痺
腹部大動脈		腹部大動脈瘤
	腹部分枝		腹腔出血後腹膜出血	腸管虚血
	腎動脈			腎虚血
腸骨動脈				下肢虚血
その他の病態		発熱、DIC、胸水貯溜

ガイドライン

1. 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2006年改訂版）

http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006_takamoto_h.pdf

文献

腹部大動脈瘤の血管内手術と開腹手術、長期死亡率に差なし
腹部大動脈瘤（AAA）の修復を血管内手術または開腹手術によって受けた患者の転帰を8年間にわたって調べた試験（EVER1）で、両者の全死因死亡率、動脈瘤関連死亡率に差はないことが明らかになった。また、開腹手術が適用にならないAAA患者を対象に、血管内手術を受けた患者と介入なしの患者の長期的な転帰を比較した試験（EVER2）では、両者の全死因死亡率にも差はないことが明らかになった。