ルポイド肝炎

類狼瘡肝炎

UpToDate Contents

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• 1. 全身性エリテマトーデスの消化器症状 gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus
• 2. 自己免疫性肝炎の分類 classification of autoimmune hepatitis
• 3. 自己免疫性肝炎の臨床症状および診断 clinical manifestations and diagnosis of autoimmune hepatitis
• 4. 成人における全身性エリテマトーデスの臨床症状の概要 overview of the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus in adults

Japanese Journal

• 消化器領域の100年 : 10.自己免疫性肝炎

• 西岡 幹夫
• 日本内科学会雑誌 91(2), 561-565, 2002-02-10
• NAID 10008353774

• 慢性関節リウマチ,Sjogren症候群およびCRST症候群を合併した原発性胆汁性肝硬変-ルポイド肝炎重複症候群の1例

• 井本 勉,金 守良,中沼 安二,大曲 勝久,木下 秀樹
• 肝臓 39(10), 738-744, 1998-10-25
• … PBC-ルポイド肝炎重複症候群と診定し, 副腎皮質ステロイドを試用したところ肝機能検査成績はほぼ正常化した. … PBC-ルポイド肝炎重複症候群の病態を考える上で興味深い1例と考え報告した. …
• NAID 10005576125

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★リンクテーブル★

リンク元	「自己免疫性肝炎」「肝腫大」「類狼瘡肝炎」
関連記事	「肝炎」「炎」

「自己免疫性肝炎」

　　[★]

英

autoimmune hepatitis AIHA, AIH

関

類狼瘡肝炎(ルポイド肝炎)、難病

まとめ

• 中年の女性に好発する慢性経過の肝炎であり、自己免疫機序が関与していると考えられる。HLA-DR4陽性例に多いといわれている。診断は除外診断であり、ウイルス性肝炎や原発性胆汁性肝硬変などをを除外する。

概念

• 難病
• 慢性肝炎
• 中年女性に好発
• HLA-DR4に多い　⇔原発性胆汁性肝硬変ではHLA-DR8が多い
• 抗核抗体(ANA)：陽性
• 抗平滑筋抗体(ASMA)：陽性
• 抗ミトコンドリア抗体(AMA)：陰性
• 高ガンマグロブリン血症
• IgGの上昇　　⇔　　原発性胆汁性肝硬変ではIgMが上昇

疫学

• 男女比=1:7で女性に多く、発症は10-30歳での発症もみられるが、多くは40歳以降。

病型

AIH	自己抗体				HCV感染
	抗核抗体	抗平滑筋抗体	抗LKM-1抗体	抗SLA抗体
	ANA	ASMA
I型	＋	＋	－	－	－
IIa型	－	－	＋	－	－
IIb型	－	－	＋	－	＋
III型	－	－	－	＋	－
IV型	－	＋	－	－	－

病型と病態

LAB.894

• II型は抗LKM-1抗体の存在で特徴づけられる
• IIa型は女性に多く、高力価を示し、肝硬変への進展が早い
• IIb型は中年男性に多く、力価はそれほど高くない

病態生理

• 自己免疫機序により肝細胞が障害されるらしいが、詳細は不明である。

病理

• (診断基準に含まれているように)組織学的には肝細胞壊死所見およびpiecemeal necrosisに伴う慢性肝炎あるいは肝硬変であり、しばしば著明な形質細胞浸潤を認める。

症状

• 自覚症状に乏しく、血液検査で偶然発見される
• 肝障害：黄疸、全身倦怠感、食欲不振。重症例では腹水、肝性脳症、肝不全。

検査

• 血液検査

• AST, ALT：高値
• γ-グロブリン：高値(2g/dl以上)
• 免疫グロブリンG：高値(2g/dl以上)
• ウイルスマーカー：陰性 (除外診断)

• 免疫血清学的検査

• 抗核抗体：I型で陽性
• 抗平滑筋抗体：I,IV型で陽性
• 抗LKM-1抗体：II型で陽性
• 抗SLA抗体：III型で陽性

• 肝生検：piecemeal necrosisの所見をもつ慢性肝炎の像

診断基準

参考3

1.　血中自己抗体(特に抗核抗体、抗平滑筋抗体など)が陽性。

2.　血清γグロブリン値またはIgGの上昇 (2g/dl以上)。

3.　持続性または反復性の血清トランスアミナーゼ値の異常。

4.　肝炎ウィルスマーカーは原則として陰性。

5.　組織学的には肝細胞壊死所見およびpiecemeal necrosisに伴う慢性肝炎あるいは肝硬変であり、しばしば著明な形質細胞浸潤を認める。時に急性肝炎像を呈する。

註 * 本邦ではHLA-DR4陽性症例が多い ** 本邦ではC型肝炎ウィルス血症を伴う自己免疫性肝炎がある。 *** C型肝炎ウィルス感染が明らかな症例では、インターフェロン治療が奏功する例もある。

診断

• 病歴により、アルコール性肝炎、薬物性肝障害、超音波検査にて脂肪肝を除外。
• 免疫血清学検査を行いウイルス性肝炎を除外。自己抗体や免疫グロブリンの変動、サブタイプの変動をみて絞り込み、病理組織学検査で確定診断する。

鑑別疾患

• 原発性胆汁性肝硬変、ウイルス性肝炎、急性アルコール性肝炎

治療

副腎皮質ステロイドが著効する

• ステロイド：十分量の後、維持量を継続する
• ウルソデオキシコール酸：ステロイドの減量に有効。また、軽症例での経過観察に用いられる(IMD)。
• 免疫抑制薬：(ステロイド抵抗性例に対して)アザチオプリン

インターフェロンは自己免疫を賦活化させる方向に作用するので不適

合併症

• 肝癌：ウイルス性肝炎よりも発癌リスクが少なく、肝細胞癌のリスクへの影響はあるとはいえない。
• 自己免疫疾患：ウイルス肝炎でもありうるが、自己免疫性肝炎の方がより高頻度で起こる(ウイルス性肝炎(22%)vs自己免疫性肝炎(38%)(参考1))

• 潰瘍性大腸炎、溶血性貧血、ITP、1型糖尿病、甲状腺炎、甲状腺機能亢進症、尿崩症、原発性副腎不全、セリアック病、多腺性自己免疫症候群1型、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、多発筋炎、混合性結合組織病、肺線維症、糸球体腎炎、ベーチェット病、febrile panniculitis、皮膚疾患(尋常性白斑、スイート病、色素性蕁麻疹、痘瘡状苔癬状粃糠疹)
• 慢性甲状腺炎(12%)、関節リウマチ(9%)、シェーグレン症候群(9%)、SLE様症状(3%)、血小板減少症(2%)、自己免疫性溶血性貧血(1%)、レイノー症候群(1%)(厚生省特定疾患難治性の肝炎調査研究班)

参考

• 1. [charged] Extrahepatic manifestations of autoimmune hepatitis - uptodate [1]
• 2. 自己免疫性肝炎 - 難病情報センター

http://www.nanbyou.or.jp/entry/268

• 3. 難病ドットコム

http://jpma-nanbyou.com/Category.aspx?view=c&oid=10&sid=3&kid=1

• 4.

http://www8.ocn.ne.jp/~halfboil/criteria/tab-b5.html

「肝腫大」

　　[★]

英

hepatomegaly, hypertrophy of the liver

同

肝肥大

関

肝臓

概念

• 肝臓がびまん性あるいは局所性に腫大した状態。

症状

• ほぼ無症状。
• 著名に腫大すれば、周囲臓器圧迫により腹満感や息苦しさを訴えることがある。

診察

• 健常者でも約20%に右肋骨弓下に肝を触れる
• 右肋骨弓下に2横指触れれば肝腫大と診断可能

頻度

• 右心不全：100%
• 一過性肝腫脹：高頻度(80%以上)急性心不全、急性ウイルス感染症、薬物性肝障害。
• 持続的肝腫大：高頻度(80%以上)脂肪肝、慢性肝炎、肝硬変。原発性胆汁性肝硬変、ヘモクロマトーシス、Wilson病、巨大肝嚢胞、巨大肝血管腫。

原因

• 脈管：特発性門脈圧亢進症、肝静脈閉塞(バッド・キアリ症候群)、右心不全
• 蓄積：脂肪肝、ヘモクロマトーシス、アミロイドーシス、ウィルソン病、糖原病、
• 炎症：急性ウイルス性肝炎、慢性肝炎、肝硬変、アルコール性肝障害、薬物性肝障害、結核、サルコイドーシス、種々のウイルス感染、寄生虫感染、膠原病
• 胆汁鬱滞：肝内胆汁うっ滞、肝外胆汁うっ滞、原発性硬化性胆管炎
• 腫瘍浸潤：白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫、骨髄増殖性疾患
• 肝腫瘍：肝細胞癌、胆管細胞癌、肝芽腫、肝嚢胞、肝海綿状血管腫、転移性肝癌

診断

• 血液検査で肝機能、アルブミン、肝炎ウイルス、ANA、ANA、EBV、CMVを評価
• 腹部超音波検査、腹部造影CT、MRCPが有用
• 腫瘍を疑う場合にはPIVKA II, AFP, CEA, CA19-9

鑑別診断

DIF

	V	I	N	D	I	C	A	T	E
	vascular	infection	neoplasm	degenerative	intoxication	congenital	autoimmune	trauma	endocrine
間質		ウイルス性肝炎	肝細胞癌	脂肪肝	アルコール中毒	嚢胞性疾患	ルポイド肝炎	肝挫傷	甲状腺亢進症
		伝染性単核球症	転移性肝癌		四塩化炭素薬	過誤腫		肝裂傷
		アメーバー症			薬物
支持組織			肝臓肉腫			ゴーシェ病	結節性動脈周囲炎
						溶血性貧血	骨髄異形成
静脈	肝静脈血栓症	門脈炎
動脈	肝動脈結紮							肝動脈結紮
リンパ管			ホジキンリンパ腫
胆管		胆管炎	十二指腸乳頭腫		母乳による胆汁濃縮	胆道閉鎖症		胆石	胆石
			十二指腸乳頭部癌
			膵癌
細胆管		細菌性胆管炎	胆管癌		チアジド系利尿薬	デュビン・ジョンソン症候群			妊娠
					避妊用ピル

「類狼瘡肝炎」

　　[★]

英

lupoid hepatitis

同

ルポイド肝炎

→自己免疫性肝炎

「肝炎」

　　[★]

英

hepatitis

関

肝炎ウイルス、肝臓の病理

概念

• 肝臓に炎症を生じた状態

疫学

• B型肝炎：感染者数は約110～140万人、患者数は約7万人(慢性肝炎：約5万人、肝硬変・肝がん：約2万人)　(参考1)
• C型肝炎：感染者数は約190～230万人、患者数は約37万人(慢性肝炎：28万人、肝硬変・肝がん：約9万人)　(参考1)　　→　　肝細胞癌の80%がC型肝炎ウイルスによる

病因

• 薬物性
• アルコール性
• 細菌性
• ウイルス性
• 自己免疫性

病理

• 肝臓の病理

ウイルス

• A型肝炎：A型肝炎ウイルス：ピコルナウイルス科ヘパト属

• 形態･増殖などピコルナウイルス参考
• 他のピコルナウイルスと異なり細胞培養では､ CPEを起こさない｡
• 感染経路:主に経口､糞便にウイルスを排世
• 発熱を伴う｡慢性化しない｡
• 予防:A型肝炎ワクチン(不活化ワクチン)

• B型肝炎：B型肝炎ウイルス：ヘパドナウイルス(Hepadona)

• 逆転等酵素を有するDNAウイルス｡エンベロープあり｡
• 抗HBs抗体一中和抗体･感染防止抗体　　B型肝炎ワクチンによる予防　　3TC
• 感染経路:血液､体液､垂直感染　慢性化　約10%
• Gianotti病(extrahepatic)

• C型肝炎：C型肝炎ウイルス：約10K b､ +鎖ssRNA

• 感染経路:血液体液､
• 慢性化:50-70%
• インターフェロン療法HCV I FN昔効例全体で約30%
• 日-t V型　f FN曹効例　2a60%､ 2b45%､日本で多い1b15%)

• D型肝炎:D型肝炎ウイルス：1 . 7K bRNA

• HBVと同時に感染する｡
• Rib ozyme活性(RNAがRNAを切断)
• 慢性化

• E型肝炎：E型肝炎ウイルス：7.6K bRNA　+戟

• E nterically-transmitted､ E ndemic
• RNAウイルス
• 妊婦での死亡率高い(10-20%)他　　　(HAV　約0-1%)
• 人畜共通感染症(豚､イノシシ､鹿)

• G型肝炎　肝炎との関連は当初考えられたほど高くない
• TTV　　　1本鎖(-)DNA9歳以下8%､ 10-20代50%、30代以降70%以上感染者
• サイトメガロウイルス、アデノウイルス、EBウイルス、水痘・帯状疱疹ウイルス、単純ヘルペスウイルス、B19ウイルス など

肝炎ウイルスまとめ

肝炎ウイルス.xls

感染症		A型肝炎	B型肝炎	C型肝炎	D型肝炎	E型肝炎
ウイルス		HAV	HBV	HCV	HDV	HEV
科		ピコルナウイルス科	ヘパドナウイルス科	フラビウイルス科	未分類	ヘペウイルス科
属		ヘパトウイルス属	オルソヘパドナ属	ヘパシウイルス属	デルタウイルス属	ヘペウイルス属
ゲノム		ssRNA+	dsDNA	ssRNA+	ssRNA-	ssRNA+
エンベロープ		-	+	+	+	-
逆転写酵素		-	+	-	-	-
潜伏期	文献1	15-40days	50-180days	1-5months	21-90days	2-9weeks
	文献2	約4週	1-6ヶ月	平均6-8週	平均7週	平均5-6週
type of onset		急性	潜行性	潜行性	急性	急性
前駆症状			関節炎、皮疹	関節炎、皮疹
感染経路	経口・糞光	○	無	無	無	○
	非腸管	稀	○	○	○	無
	その他	食物、水	性的接触、周産期感染。血液、体液、垂直感染	性的接触(稀)。血液、体液	性的接触(稀)	水
後遺症	キャリアー	×	○(約10%)	○(約50-70%)	○(重複感染:2-20%)	×
	慢性肝炎	×	○	○	○	×
	肝硬変→肝細胞癌	×	2.5-3 %/年	5-7 %/年		×
劇症肝炎		0.1%	0.2　％	0.2　％		0.3-5.0%
死亡率		0.1-0.2%	0.5-2.0%(健常者)	1-2%(健常者)	2-20%	2%(一般)。20%(妊婦)
発熱		○	?	?	?	?
予防		A型肝炎ワクチン(不活化)	B型肝炎ワクチン(成分, HBs抗原)、HBIG	なし	B型肝炎ワクチン(成分, HBs抗原)	ワクチン
治療		なし	IFN ラミブジン アデフォビル エンテカビル テルビブジン	INF+リバビリン IFN(著効率：30%。2a 60%, 2b 45%, 1b 15%)	IFN？	なし
その他		CPEなし	Gianotti病		HBVと同時感染、Ribozyme活性	風土病。人獣共通感染症(豚､イノシシ､鹿)

参考

• 1. 肝炎対策の経緯と今後 ―B 型肝炎訴訟・C 型肝炎訴訟を中心に― 国立国会図書館 ISSUE BRIEF NUMBER 702(2011. 2.22.)

2011年以前までの状況がサマリーしてあってよい

http://www.ndl.go.jp/jp/data/publication/issue/pdf/0702.pdf

• 2. 肝炎総合対策の推進 - 健康局疾病対策課肝炎対策推進室

http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou09/index.html

「炎」

　　[★]

• n.

• flame

• comb form.

• (炎症の接尾辞)itis

関

炎光、炎症