ビタミンB12欠乏症

英

vitamin B12 deficiency

関

ビタミンB₁₂

症状

• メチルマロン酸尿症：プロピオン酸代謝においてmethylamlonyl CoA mutaseの補酵素(Vitamin B12)の欠乏による
• 悪性貧血
• Hunter舌炎
• 神経障害(亜急性脊髄連合変性症)：後索路(深部感覚障害)と皮質脊髄路(錐体路症状)の障害

• 大脳症状：記憶喪失、易刺激性、認知症
• 視力障害

検査

• 血清ビタミンB12測定：(基準値)200-1,000 pg/mL
• バリン負荷試験？：(投与)バリン、(検査)尿中メチルマロン酸上昇：ビタミンB12が欠乏すると、これを補酵素とするメチルマロニルCoAムターゼの機能が低下し、プロピオン酸代謝の中間産物であるメチルマロン酸が増加する。

WordNet

1. the 2nd letter of the Roman alphabet (同)b
2. the blood group whose red cells carry the B antigen (同)type_B, group B

PrepTutorEJDIC

1. black(鉛筆の軟度を示す;硬度は『H』(=hard)で表す) / boronの化学記号

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出典(authority):フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』「2015/10/06 08:23:11」(JST)

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シアノコバラミン
識別情報
CAS登録番号	68-19-9
PubChem	16212801
EINECS	200-680-0
KEGG	D00166
特性
化学式	C63H88CoN14O14P
モル質量	1355.38 g/mol
外観	暗赤色固体
融点	> 300 °C
沸点	> 300 °C
水への溶解度	Soluble
危険性
MSDS	External MSDS from Fisher Scientific
EU分類	無し
NFPA 704	1 1
Sフレーズ	S24/25
引火点	N/A
特記なき場合、データは常温 (25 °C)・常圧 (100 kPa) におけるものである。

シアノコバラミン（cyanocobalamin）は、ヒドロキソコバラミンなどと共にビタミンB₁₂とも呼ばれる代表的なコバラミンの一種であり、ビタミンの中で水溶性ビタミンに分類される生理活性物質である。化学式 C₆₃H₈₈O₁₄N₁₄PCo。分子量 1355.4 g/mol。赤色又はピンク色を呈するため「赤いビタミン」とも呼ばれている。

B群ビタミンのひとつだが、12は見付かった順番を表す数字ではない。相継いで発見されたB群ビタミンと重複しないように大き目の数字を付けたらしい。シアノコバラミンは化合物を単離する際に得られる人工産物で、喫煙者などの特殊な場合を除き、体内ではシアノコバラミンは存在していないと考えるのが普通になっている。

ポルフィリン類似のコリン環（図の赤色部位）とヌクレオチド（図の緑色部位）の構造をもつ、コバルトの錯体である。アミノ酸や脂肪酸の代謝および葉酸の生合成に用いられる。これ自体に補酵素活性は無く、生体内で補酵素型であるメチルコバラミンおよびアデノシルコバラミンに変換される。

シアノコバラミンは眼精疲労の治療薬として各市販薬に配合されているほか、医療用として参天製薬より「サンコバ点眼液0.02%」として販売されている。他にも補酵素型ビタミンB₁₂のメチルコバラミンも医療用医薬品として販売されており、末梢神経障害や巨赤芽球性貧血の治療に用いられる。

機能

テトラヒドロ葉酸（THF）による代謝とビタミンB₁₂によるTHFの再生産、Folsäure=葉酸、DHF=ジヒドロ葉酸、THF=テトラヒドロ葉酸、Vit.B₁₂=ビタミンB₁₂、Methyl-Vit.B₁₂=メチルコバラミン、Methionin=メチオニン、Methionin Syntase=5-メチルテトラヒドロ葉酸-ホモシステインメチルトランスフェラーゼ、Homocystein=ホモシステイン、N⁵-Methyl-THF=5-メチルテトラヒドロ葉酸、N⁵,N¹⁰-Methylene-THF=5,10-メチレンテトラヒドロ葉酸、N¹⁰-Formyl-THF=10-ホルミルテトラヒドロ葉酸、dUMP=デオキシウリジン一リン酸、NADPH、DNA

ビタミンB₁₂は、身体のすべての細胞の代謝に関与しており、特にDNA合成と調整に加え脂肪酸の合成とエネルギー産生に関与している。 しかしながら、体内でビタミンB₁₂が葉酸（ビタミンB₉）の再生産に利用されているため、すべてではないが多くのビタミンB₁₂の機能は十分な量の葉酸によって代替される。 チミンやプリン体の合成のための十分な量の葉酸が体内に存在しない場合にはDNA合成障害を引き起こし、その葉酸欠乏症状は悪性貧血症状や巨赤芽球性貧血を引き起こすため、ほとんどのビタミンB₁₂欠乏症状は実際には葉酸欠乏症状である。 十分な量の葉酸が利用できる場合には、メチルマロン酸（MMA）を代謝するビタミンB₁₂依存酵素であるメチルマロニルCoAムターゼ（MUT）やホモシステインを基質としてメチオニンを合成する酵素として知られている5-メチルテトラヒドロ葉酸-ホモシステインメチルトランスフェラーゼ（MTR）を助けることになり、ビタミンB₁₂欠乏症として知られるほとんどの症状は正常化される。

ビタミンB₁₂補酵素の反応性の高いC-Co結合が3つの主な酵素反応に関連している。

1番目は異性化酵素反応である。1番目の置換基である水素原子と酸素原子、アルコール基、アミノ基などと、1番目の置換基と隣り合った2番目の置換基である炭素原子（X基）を直接移動させる再配置である。例として、メチルマロニルCoAをスクシニルCoAに変換する反応である。

2番目はメチル基転移反応である。メチル基が2つの分子間を移動する。例として5-メチルテトラヒドロ葉酸を脱メチル化してテトラヒドロ葉酸に変化させると同時に、ホモシステインをメチル化してメチオニンへ変換させる。

3番目は脱ハロゲン反応である。有機化合物からハロゲン原子が離脱される反応である。この種の酵素はヒトからは発見されていない。

ヒトにおいては、上記最初の2つの反応に対応した2つの主要なビタミンB₁₂依存酵素が知られている。それらは次に示す2種類の酵素である。

【第1の酵素】 MUT（メチルマロニルCoAムターゼ）は、アデノシルコバラミン型と炭素骨格の再配置（X基は-COSCoA）を触媒する反応型１の異性化酵素である。MUTの反応は、メチルマロニルCoAをスクシニルCoAに変換し、タンパク質や脂肪からエネルギーを抽出する重要なステップを担っている。この機能はビタミンB₁₂欠乏症により失われてしまい、その機能はメチルマロン酸血中濃度で医学的に測定することができる。メチルマロン酸の濃度上昇はビタミンB₁₂欠乏症に鋭敏に反応するが、不運にもその濃度上昇が必ずしもビタミンB₁₂欠乏症のみによるものではないことである。ビタミンB₁₂欠乏症患者の90-98%は、メチルマロン酸の濃度が増加する。この試験は大変微妙なものがあり、70歳を超える被験者の20-25%はメチルマロン酸の濃度が増加するが、それらの25-33%はビタミンB₁₂欠乏症ではない。この理由により高齢者にはメチルマロン酸濃度での判定は勧められない。ビタミンB₁₂の欠乏が起こると体内組織は備蓄したビタミンB₁₂を取り崩して血中濃度を維持するため、ビタミンB₁₂欠乏症の黄金律試験は存在しないのである。それゆえ欠乏症を示し始めるビタミンB₁₂血中濃度が、必要最低限のビタミンB₁₂の状態を示しているわけではない。ミエリン形成や中枢神経の働きに必要なビタミンB₁₂依存酵素MUTの機能は葉酸摂取に影響を受けることはない。MTR（5-メチルテトラヒドロ葉酸-ホモシステインメチルトランスフェラーゼ）機能障害に関連したDNA合成に関わるビタミンB₁₂のその他の機能は葉酸摂取によって正常化することができるが、MTRによるメチオニンへ通常変換されるホモシステインの濃度上昇を正常化することはできない。

--->

MUT反応メカニズム

【第2の酵素】 MTR（5-メチルテトラヒドロ葉酸-ホモシステインメチルトランスフェラーゼ）は、メチオニン合成酵素として知られており、ビタミンB₁₂の一種であるメチルコバラミンを利用してホモシステインをメチオニンに変換する第2の種類の反応を触媒するメチル基転移酵素である。 この転移機能はビタミンB₁₂欠乏症で失われ、医学的にホモシステインの濃度の上昇で判定することができる。 ビタミンB₁₂は、葉酸の活性型であるテトラヒドロ葉酸（THF）の再生産を手助けしているため、葉酸欠乏症でもホモシステイン濃度の上昇が起こり得る。 ビタミンB₁₂なしではテトラヒドロ葉酸は5-メチルテトラヒドロ葉酸に変化してテトラヒドロ葉酸に戻ることができない。MTRはホモシステインの存在下で5-メチルテトラヒドロ葉酸と反応してメチオニンとTHFを生成し、それゆえ食餌からの新たな葉酸の摂取の必要性が少なくなる。THFはホモシステインからメチオニンへの変換に伴って生成されるか、食餌から得られることとなる。 それはビタミンB₁₂非依存のチミン合成に関わる5,10-メチレンテトラヒドロ葉酸（5,10-メチレン-THF）のプロセスによって変換される。 5,10-メチレン-THFの利用の減少はDNA合成に障害をもたらし、血球や吸収を司る腸壁細胞のように回転率の高い細胞分裂で障害が生じる。 血球細胞の合成障害は、かつて致死性の病として恐れられていた悪性貧血を引き起こす。 悪性貧血の巨赤芽球性貧血を含めたすべてのDNA合成の影響は、十分な葉酸の存在により解決される。これは十分な葉酸があれば必要な5,10-メチレン-THFが残るからである。 DNA合成、細胞分裂や悪性貧血に関連するビタミンB₁₂の最もよく知られている機能は、効率的なDNA生成に必要な活性型の葉酸のビタミンB₁₂による維持機能である。その他のコバラミンを必要とするメチル基転移酵素は、バクテリア中のMメチル転移酵素（Me-H₄-MPT）が知られている。

十分な葉酸存在下でのMUT及びMTR欠損疾患

十分な葉酸が存在している場合には、ヒトにおいてビタミンB₁₂依存酵素であるMUT関連反応は神経系に最も特徴的な副次影響を示す。これは、葉酸の再生産に関連したメチル基転移型のMTR反応が、葉酸が十分存在している場合にはその欠乏の影響が明らかでなくなるためである。

1990年代後半から多くの国々で強化小麦粉として葉酸が添加され始めてから葉酸欠乏症は今や稀となった。同時に貧血と赤血球のサイズに関連したDNA合成感受性試験が小規模の医学試験所でも日常的に行われているため、ビタミンB₁₂欠乏症に影響を受けるMTRはDNA合成障害による貧血のような古典的症状のように明らかでなく、血中や尿中のホモシステイン濃度の上昇のようにあまり明らかでない症状で判別されることになる。この症状は、動脈と（脳卒中や心臓発作に影響する）凝固系へ長期間にわたりダメージを与えるが、この影響はアテローム性動脈硬化症や老化と関連したその他の要因と分離するのが難しい。

ビタミンB₁₂欠乏症の結果によるミエリンの損傷は、適切な量の葉酸やメチオニンの存在があっても、より特徴的で明確なビタミン欠乏の問題とある。これは、メチルマロニルCoAからスクシニルCoAへ代謝されるに際して絶対必要なMUTと関連した反応により最も直接的に結び付いている。この2番目の反応の障害はメチルマロン酸の濃度の上昇をもたらし、ミエリンの不安定さをもたらす。過剰なメチルマロン酸は、通常の脂肪酸合成に障害をもたらし、通常のマロン酸よりもより脂肪酸合成に関わっている。異常な脂肪酸がミエリンに影響を与えているのなら、結果としてミエリンは脆くなり、ミエリンの崩壊が発生する。しかしながら正確なメカニズムははっきりとはわかっていない。結果として亜急性の中枢神経と脊髄の複合した崩壊が引き起こされる。たとえ葉酸が十分に存在して貧血が発生していなくとも、原因が何であれ、ビタミンB₁₂欠乏症はニューロパチーを引き起こす。

ビタミンB₁₂依存のMTR反応は、間接的なメカニズムではあるが神経に障害を与える影響を起こす。ミエリン鞘のリン脂質のメチル化に必要なS-アデノシルメチオニンを合成するには（もしビタミンB₁₂によりホモシステインから再生産されない場合には、葉酸のように食餌中から摂取しなければならないように）適切なメチオニンが必要である。S-アデノシルメチオニンの合成はビタミンB₁₂に依存しないが、ビタミンB₁₂は基質の原料となる必須アミノ酸のメチオニンの再利用を手助けしている。加えて、S-アデノシルメチオニンは神経伝達物質、カテコールアミンの合成や脳内の代謝に関わっている。これらの神経伝達物質は、気分を保つために重要で、ビタミンB₁₂欠乏症が抑うつとなぜ関連しているかを説明しうるものである。葉酸を大量に摂取しない限り、ミエリン鞘のリン脂質のメチル化は、MTRの再利用に関係して適切な量の葉酸に依存するかもしれない。

類縁体

コバルト上のシアノ基をメチル基に置き換えたメチルコバラミン (methylcobalamin) や、5-デオキシアデノシル基に置き換えたアデノシルコバラミン (adenosylcobalamin) などが存在する。ヒドロキシ基に置き換えるとヒドロキソコバラミンになる。

CN基がヌクレオチドに置換される事によって、補酵素型であるコバミドとなる。

1964年、ドロシー・ホジキンらは、X線構造解析によってシアノコバラミンの構造決定を果たしノーベル化学賞を受賞した。

吸収メカニズム

ハプトコリンや内因子は、以下に述べるビタミンB₁₂吸収メカニズムの一端を担っている。

• ハプトコリンは、唾液腺から分泌され、Rタンパク質とも呼ばれている。
• 食餌中のビタミンB₁₂は、タンパク質と結び付いており、胃のペプシンがタンパク質を分解しビタミンB₁₂が遊離される。
• 胃の中で遊離したビタミンB₁₂はハプトコリンと強く結び付き、安定化し、胃内の強酸性下でのビタミンB₁₂の分解を防いでいる。
• ビタミンB₁₂とハプトコリンの結合体は、胃から十二指腸に移動し、ハプトコリンが膵液によって消化され、ビタミンB₁₂が遊離し、胃で分泌された内因子と結び付く。
• このビタミンB₁₂と内因子との結合体は回腸終端部の柔毛から腸上皮細胞に吸収される。

正常な胃の機能を有した（萎縮性胃炎などにより内因子の分泌障害のない）健康な成人での食餌中のビタミンB₁₂の吸収率は50%程度であると言われている。

ビタミンB₁₂は内因子と結び付かないと腸から効果的に吸収されないため、内因子の分泌量が制約要因となり食事当たり2μg 程度でビタミンB₁₂の吸収が飽和する。このため、過剰のビタミンB₁₂を摂取しても生理的には吸収されない。

胃から分泌された内因子と結合して回腸から吸収されたビタミンB₁₂は、輸送タンパク質であるトランスコバラミンと結合して血液中を運搬され、主に肝臓に貯蔵されることとなる。

平均排泄量2. 5 μg/日のビタミンB₁₂化合物が胆汁中に排泄され、胆汁中に排泄されるビタミンB₁₂の半数は内因子と結びついて腸肝循環により再吸収され、残りは糞便へ排泄される。

欠乏症

欠乏症は、ビタミンの供給、吸収にかかわるタンパク質、このビタミンを利用する酵素の異常、など非常に複雑な要因が絡んで起こる。ビタミンB₁₂の一日の必要量は極めて少なく（2.6µg）、また体内の備蓄量はミリグラム単位で存在するため、毎日ビタミンをとらなくてもすぐには欠乏症になることは無い。しかし、胃切除などで、ビタミンB₁₂の吸収に必須の蛋白質が分泌されなくなると、体内の備蓄の大半を消費した頃に欠乏症が現れる。また、野菜・果物類にはほとんど含まれていないビタミンのため、極度の菜食主義でも欠乏症になることがある。

ビタミンB₁₂の正常な成人の1日の吸収する必要量は1.0µgで、吸収率を50%として必要な摂取量は2.0µg/日である。摂取推奨量は、1.2を乗じて2.4µg/日である。

なお、ビタミンB₁₂あるいは葉酸が不足して、葉酸が触媒的に再生産されないとDNA合成に異常が起こり細胞の成熟が正常に行われなくなるのは巨赤芽球を呈する赤芽球だけではなく、顆粒球系や巨核球系、さらに他の細胞とくに増殖の盛んな上皮や精子など細胞にも同様の影響をあたえる。 ビタミンB₁₂の吸収不足の原因となる萎縮性胃炎では平均赤血球血色素量（MCH）の高値が認められることがある。

臨床像

• 悪性貧血
  • 萎縮性胃炎により腸上皮化生のような腸又は線維組織によって胃組織の置換が起こり、胃腺細胞の減少をもたらす、胃粘膜の慢性炎症の過程が起こり、塩酸、ペプシン、内因子のような基本的な物質の胃での分泌が結果的に障害を起こし、消化器系の疾患、ビタミンB₁₂の吸収欠乏と悪性貧血である巨赤芽球性貧血をもたらす。胃粘膜が萎縮することでビタミンB₁₂の吸収に必要な内因子が低下するためにDNAの合成が障害され異常な巨赤芽球ができるために悪性貧血が起こる。
• 亜急性連合性脊髄変性症 (ICD-10:E53.8)
  • 脊髄の側索と後索が同時にやられる病気。側索と後索の髄鞘の形成が阻害される。同時に阻害される事から連合性と言う。
• メチルマロン酸尿症
  • 哺乳動物では、奇数鎖脂肪酸の代謝や一部のアミノ酸の代謝でプロピオン酸が生成される。このプロピオン酸とCoAが結び付いたプロピオニルCoAは、ビオチン依存性酵素であるプロピオニルCoAカルボキシラーゼによって(S)-メチルマロニルCoAに変換され、さらに(R)-メチルマロニルCoAに変換される。(R)-メチルマロニルCoAは、メチルマロニルCoAムターゼによってクエン酸回路で代謝されるスクシニルCoAに変換されるが、この酵素は炭素-炭素結合の移動を触媒するためのコバラミン（ビタミンB₁₂）を要する。メチルマロニルCoAムターゼの欠如は、メチルマロン酸の蓄積をもたらし血液のpHが低下するメチルマロン酸血症を引き起こす。
• ホモシステイン尿症
  • 必須アミノ酸のひとつであるメチオニンの代謝経路において、中間生成物ホモシスチンの代謝酵素であるシスタチオニン-β合成酵素（シスタチオニン-β-シンターゼ）の先天的欠損によりホモシスチンがシスチンに変換されず、体内に多量に蓄積され尿中へ排出される先天性アミノ酸代謝異常症のひとつである。メチオニン代謝経路において、代謝不良によるメチオニン蓄積にあわせて、中間生成物ホモシスチンの一部がメチオニン合成酵素（メチオニンシンターゼ）によってメチオニンへと還元されることから血中メチオニン濃度が上昇するという特徴も併せ持つ。

ビタミンB₁₂欠乏症は、潜在的に深刻で不可逆的な障害を脳と神経にもたらしうる。通常よりもわずかに不足しているレベルでも、疲労、抑うつ、物忘れのようなある程度の症候が現れることがある。しかしながら、これらの兆候は余りにも特徴がなくビタミンの欠乏であると診断することはできない。

治療

葉酸、ベタインなどとともに自閉症児へのサプリメンテーションが有効という報告があるが、シアノコバラミンは適切なビタミンB₁₂ではない。補酵素型であるメチルコバラミンを使うのがよい。

注射やパッチは、消化器からの吸収が不十分な場合に用いられるが、0.5から1mg以上の高容量の経口摂取であれば注射やパッチは必要ではないとの証拠もある。悪性貧血であっても経口投与で治療が十分に可能であるとも言われている。このような主張があるものの、ビタミンB₁₂は内因子と結び付かないと腸から効果的に吸収されないため、内因子の分泌量が制約要因となり食事当たり2μg 程度でビタミンB₁₂の吸収が飽和する。このため、ビタミンB₁₂は胃から分泌される内因子を介した吸収機構が飽和すれば食事中から過剰に摂取しても吸収されない。また大量（500 μg 以上）のシアノコバラミンを経口投与した場合でも内因子は非依存的に投与量の1%程度が吸収されるのみである。ピロリ菌感染等による萎縮性胃炎による内因子の分泌障害とそれに伴うビタミンB₁₂の吸収不全が疑われる場合には、ビタミンB₁₂の錠剤の舌下での服用と吸収も考えられる。

過多症

ビタミンB₁₂は水溶性なので、過多症の心配はないと考えられている。

多く含む食品

食品100gあたりでは、穀類、芋類、砂糖類、豆類、野菜類、果実の含有量は0でありほとんど含有されない。例外的に、野菜では「マルチビタミンB₁₂かいわれ」が開発され、6.8µg含んでいる。海洋性食品である海苔、貝、動物性食品の肝に30～60µgと非常に多く含有される。植物性の海苔はビタミンB₁₂として有効であり、菜食主義者にとって貴重な摂取源となるとの意見もある。魚類には、0.5～30µgほど含まれる。畜産食品では、肝臓と舌を除くと肉類は0.3～2.5µgが多く、生卵は0.9µg、普通牛乳は0.3µgとなっている。プロピオン酸生産菌はビタミンB₁₂を生産する主要な菌であり、草食動物は腸内細菌としてこれらの菌からビタミンB₁₂を摂取している。

脚注

関連項目

• ビタミンB
• 5-メチルテトラヒドロ葉酸-ホモシステインメチルトランスフェラーゼ

外部リンク

• ビタミンB₁₂解説 -「健康食品」の安全性・有効性情報 （国立健康・栄養研究所）
• ビタミンB₁₂　(シアノコバラミン) -「健康食品」の安全性・有効性情報 （国立健康・栄養研究所）
• 日本人の食事摂取基準（2010年版）

UpToDate Contents

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• 1. ビタミンB12および葉酸欠乏症の診断および治療 diagnosis and treatment of vitamin b12 and folate deficiency
• 2. ビタミンB12および葉酸欠乏症の病因および臨床症状 etiology and clinical manifestations of vitamin b12 and folate deficiency
• 3. ビタミンB12および葉酸欠乏症の生理学 physiology of vitamin b12 and folate deficiency
• 4. 小児における後天性末梢性ニューロパチーの概要 overview of acquired peripheral neuropathies in children
• 5. Important health maintenance issues for children and adolescents with inflammatory bowel disease

Japanese Journal

• O10-6.アンケート調査による胃切除後ビタミンB12欠乏症の現況(主題II 骨障害を中心とした胃切除後障害,第39回胃外科・術後障害研究会)

• 西條 文人,鹿郷 昌之,木内 誠,田中 直樹,三浦 康,小川 仁,安藤 敏典,矢崎 伸樹,羽根田 祥,唐澤 秀明,井本 博文,柴田 近,佐々木 巌
• 日本消化器外科学会雑誌 43(3), 321-322, 2010-03-01
• NAID 110007574911

• てんかん発作を主徴としたビタミンB12欠乏性脳脊髄症の1例

• 松本 有史,志賀 裕正,清水 洋,木村 格,久永 欣哉
• 臨床神経学 49(4), 179-185, 2009-04-01
• NAID 10024899343

• 2-III-9 線虫(Caenorhabditis elegans)を用いたビタミンB_<12>欠乏症モデル動物の調製法の確立(一般研究発表,新世紀ビタミン学の展望と先進的展開を目指して,日本ビタミン学会第60回大会発表要旨)

• 美藤 友博,薮田 行哲,河野 強,中野 長久,渡辺 文雄
• ビタミン 82(4), 282, 2008-04-25
• NAID 110006799479

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内因性因子をつくる胃や、ビタミンB12を吸収する小腸の部分を切除する手術は、欠乏症 の原因になります。 ... ビタミンB12は成熟した血球細胞をつくるのに必要なため、この ビタミンが欠乏すると、異常に大きな赤血球や異常な細胞核をもつ白血球が特徴的な ...

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• 65歳の女性。健忘を主訴に家族に連れられて来院した。3か月前から家に引きこもりがちになり、倦怠感と不安とを訴えて外出しようとしなくなった。2週前からぼんやりして物忘れが目立つようになり、動作も緩慢になった。昨夜、誰もいないのに誰かを激しく叱っているところを家族が目撃した。意識レベルはJCSⅠ-1。活動性の低下を認める。身長 154cm、体重 67kg。体温 35.4℃。脈拍 52/分、整。血圧 94/48mmHg。呼吸数 12/分。顔面と両側の下腿とに浮腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは18点(30点満点)、Mini-Mental State Examination(MMSE)は20点(30点満点)である。四肢の近位部に徒手筋力テストで4の筋力低下を認め、大腿四頭筋を叩打すると筋腹の膨隆が生じる。腱反射は打腱後の筋弛緩遅延を認め、Babinski徴候は陰性である。
• 原因として最も考えられるのはどれか。

• a　甲状腺機能低下症
• b　前頭側頭型認知症
• c　ビタミンB12欠乏症
• d　進行性多巣性白質脳症
• e　筋強直性ジストロフィー

[正答]

A

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「認知症」

　　[★]

英

dementia

同

痴呆、痴呆症、器質痴呆 organic dementia

関

amyotrophic lateral sclerosis、ハチンスキー虚血スコア

定義

• いったん正常に発達した知的機能が持続的に低下し、複数の認知障害があるために社会生活に支障をきたすようになった状態。(参考1)

• 1. 知的機能が脳の器質性障害によって低下
• 2. 認知機能が選択的に障害された状態(PSY.312)
• 3. 記憶と判断力の障害を基本とする症候群(PSY.312)

認知症の概念

• 1. 記憶障害
• 2. 記憶以外の認知機能の障害
• 3. それらによる日常生活や職業生活の障害
• 4. 意識障害によらないこと

認知症と区別すべき病態

• 意識障害
• 加齢による認知機能の低下：日常生活にほぼ支障なし
• うつ状態による仮性認知症
• 精神遅滞

など

認知症の分類

• 変性認知症

• ハンチントン病
• 歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症 DRPLA
• 非Alzheimer型認知症

• レビー小体病/レビー小体型認知症：パーキンソニズム、幻視。後頭葉の血流低下。
• 前頭側頭型認知症：側頭葉および前頭葉の葉状萎縮

• ピック病：行動の障害、人格変化。Pick球やPick細胞が存在

• 大脳皮質基底核変性症
• 運動ニューロン疾患を伴う認知症
• その他

• アルツハイマー病：側頭葉、頭頂葉

• 脳血管性認知症
• 二次性認知症

原因疾患

• 一次性

• アルツハイマー病
• 脳血管性認知症

• 二次性

• パーキンソン病
• アルコール中毒
• 梅毒

原因

KPS.369

• アルツハイマー病
• 血管性認知症：多発性脳梗塞、ラクナ梗塞、ビンスワンガー病、皮質性微小梗塞
• 薬物・毒物(慢性アルコール性認知症)
• 頭蓋内占拠性病変：腫瘍、硬膜下病変、脳膿瘍
• 低酸素
• 外傷：頭部外傷、ボクサー脳症
• 正常圧水頭症
• 変性疾患：パーキンソン病、ハンチントン病、進行性核上性麻痺、ピック病、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、オリーブ橋小脳変性症、眼筋麻痺症候群、異染性白質脳症、ハーラーホルデン・スパッツ病、ウィルソン病
• 感染症：クロイツフェルト・ヤコブ病、AIDS、ウイルス性脳炎、進行性多巣性白質脳症、ベーチェット病、神経梅毒、慢性細菌性髄膜炎、クリプトコッカス髄膜炎、他の真菌性髄膜炎
• 栄養障害：ウェルニッケ・コルサコフ症候群(チアミン欠乏症)、ビタミンB12欠乏症、葉酸欠乏症、ペラグラ、マルキアファーヴァ・ビニャーミ病、亜鉛欠乏症
• 代謝性障害：異染性白質脳症、副腎白質ジストロフィー、透析認知症、甲状腺機能低下症・甲状腺機能亢進症、腎不全、クッシング症候群、肝不全、副甲状腺疾患
• 慢性炎症性疾患：膠原病で頭蓋内血管炎を伴うもの(全身性エリテマトーデスなど)、多発性硬化症、ウイップル病

認知症症状

1. 中核症状

• 認知機能障害：思考・推理・判断・適応・問題解決

• 記憶障害：初期には記銘力、短期記憶から障害される。早期：エピソード記憶　→　重症：意味記憶
• 判断力低下
• 見当識障害
• 言語障害(失語)
• 失行
• 失認

2. 周辺症状

• 不安
• 抑うつ
• 徘徊
• 不眠
• 妄想

認知症と老化現象との違い

• 老化現象
• 体験の一部を忘れる　←　ヒントを与えられると思い出せる

• 名前や日付などをとっさに思い出せる
• 日常生活に支障はない
• 物忘れに対して自覚がある

• 認知症

• 体験した全てを忘れる。最近の記憶がない　←　ヒントを与えられてても思い出せない
• 時間や自分のいる場所が分からない
• 日常生活を営むことが困難
• 物忘れに対して自覚がない

検査

• 改訂長谷川式簡易知能評価スケール HDS-R
• Mini-Mental State Examination MMSE

診断

	アルツハイマー病	脳血管性認知症	ピック病
認知症	全般的認知症	まだら認知症	アルツハイマー病に類似。 早期には人格、注意力が障害され、 次第に記憶力も障害される。
人格	晩期に人格障害	保たれる	早期に人格障害
病識	なし(初期にはあり)	あり	なし
経過	進行性	動揺性、階段状に進行性	進行性
基礎疾患	特になし	高血圧、糖尿病、心疾患	特になし
画像検査	対称性の脳溝開大	脳実質内に脳梗塞巣	側頭葉と前頭葉の萎縮
機能画像検査	側頭葉、頭頂葉での代謝低下	前頭葉を中心とした多発性の脳代謝低下	前頭葉、側頭葉での代謝低下

treatable dementia

• 治療可能な認知症を診断しておく。根本的な治療が可能で、認知機能は可逆的である。

→ 治療できる認知症

治療

• 薬物治療：抗認知症薬

認知症高齢者を対象とした事業・施設

相談体制	保健所	地域保健法が定める事業内容「母性及び乳幼児並びに老人の保健に関する事項」による老人精神衛生相談事業
	高齢者総合相談センター	厚労省が都道府県レベルに設置している高齢者に関する相談窓口
	在宅介護支援センター	老人福祉法により市町村が実施の主体となっている施設であり、在宅の要介護高齢者やその介護者の要望に対応した適切なサービスが円滑に提供されるように市町村や関連機関との連絡・調節などを行っている。
	認知症疾患医療センター
在宅対策	介護	訪問介護	ホームヘルプサービス
		通所介護	デイサービス
		短期入所生活介護	ショートステイ
		認知症老人向け毎日通所型デイサービスセンター
		認知症対応型老人共同生活介護	グループホーム
		老人認知症疾患デイ・ケア施設
	福祉	訪問指導
施設対策	介護	介護療養型医療施設
		介護老人保健施設
		介護老人福祉施設
	医療	老人性認知症疾患治療病棟
	福祉	養護老人ホーム
		特別養護老人ホーム

国試

• 104G026、102B020

「亜急性連合性脊髄変性症」

　　[★]

英

subacute combined degeneration of spinal cord, subacute combined degeneration of the spinal cord, SCDC

同

後索側索硬化症 posterolateral sclerosis、subacute combined degeneration of the dorsal (posterior) and lateral spinal columns (uptodate)

関

ビタミンB12、subacute combined degeneration？

[show details]

亜急性脊髄連合変性症 : 95 件
亜急性連合性脊髄変性症 : 約 2,280 件

• 図：BET.334

病因

• ビタミンB12の欠乏

• メカニズムは不明であるがミエリンの形成に異常が生じる (参考1)

病理

• 脊髄後索と側索の脱髄・変性
• 大脳白質・末梢神経にも髄鞘の脱髄と軸索の変性が起こる。軸索の変性は軽度。

病態

• 錐体路徴候、深部感覚障害・運動失調(BET.156)

• 初発症状は感覚異常と深部感覚の異常であり、重度の脱力、痙性(spasticity)、痙縮(clonus)、麻痺、さらに便失禁・便失禁をきたすことがある。(参考1)
• 下肢遠位部が優位となる。
• 1) 後索症状：感覚障害(特に深部感覚)、後索性失調、ロンベルク徴候
• 2) 錐体路徴候：痙性対麻痺、膝蓋腱反射亢進、バビンスキー徴候
• 3) 末梢神経の脱髄(参考1)：四肢末梢の痺れ、痛み、深部腱反射消失
• 4) 中枢神経症状(記憶喪失、易刺激性、および認知症)(参考1)

病因

• ビタミンB12の欠乏(詳しくは→ビタミンB12欠乏症)

• 悪性貧血に続発する病態
• 悪性貧血以外の原因による

• 葉酸の欠乏(完全に同一の症状ではない)

検査

• 血清ビタミンB12：低値
• シリングテスト：陽性
• MRI T2にて楔状束に高信号を認める。

画像は参考3より引用

診断

• 症候と検査(血中ビタミンB12、シリングテスト)により診断

治療

• ビタミンB12の筋注

参考

• 亜急性連合性脊髄変性症 - nurs

http://www.nurs.or.jp/~academy/igaku/s7/s75182.htm

• . [charged] Etiology and clinical manifestations of vitamin B12 and folic acid deficiency - uptodate [1]
• 3. Anitha Sen et al;Ann Indian Acad Neurol 2013 Apr;16(2):255-8. Spinal MR Imaging in Vitamin B12 Deficiency: Case Series; Differential Diagnosis of Symmetrical Posterior Spinal Cord Lesions

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23956577/

「100Cases」

　　[★]

• 100Cases_04：気管支喘息：息切れ
• 100Cases_05：急性胆嚢炎：急性腹痛
• 100Cases_07：アルコール性肝障害 alcoholic liver disease：悪心と体重減少
• 100Cases_18：巨赤芽球性貧血 ビタミンB12欠乏症？：疲労、息切れ
• 100Cases_19：マラリア(四日熱マラリア)：3日間続く熱
• 100Cases_34：全身性エリテマトーデス：てんかん発作
• 100Cases_59：IgA腎症：血尿
• 100Cases_84：マロリー・ワイス症候群：嘔吐
• 100Cases_10：腎盂腎炎：背痛
• 100Cases_33：トキソプラズマ症：頭痛と混乱
• 100Cases_13：運動ニューロン疾患：筋脱力、筋萎縮、線維束性攣縮
• 100Cases_76：細菌性髄膜炎：頭痛
• 100Cases_14：重症筋無力症：複視
• 100Cases_52：壊血病：全身性の筋力低下
• 100Cases_53：低体温：意識障害　→　救急での初期治療はどうすべき？原因に因らずとにかく復温すべきなの？
• 100Cases_71：secondary acute hypoaldosteronism：傾眠
• 100Cases_16：痛風：膝の関節痛
• 100Cases_27：関節リウマチ：関節痛
• 100Cases_75：一酸化炭素中毒：自宅での意識消失
• 100Cases_82：側頭動脈炎＋リウマチ性多発筋痛症：aches and pains：
• 100Cases_28：心臓神経症？：慢性胸痛 chronic chest pain
• 100Cases_30：神経性食思不振症：無月経
• 100Cases_78：seroconversion illness：発熱
• 100Cases_79：diuretic-induced hyponatremia：confusion
• 100Cases_55：アカラシア：反復する胸部感染症
• 100Cases_88：原発性胆汁性肝硬変：疲労
• 100Cases_39：尋常性天疱瘡：
• 100Cases_58：尿崩症：口渇と頻尿
• 100Cases_60：胃流出路の閉塞：体重減少
• 100Cases_48：緊張性頭痛：頭痛
• 100Cases_73：自然気胸：胸痛と息切れ
• 100Cases_96：特発性肺線維症：息切れ
• 100Cases_100：：

• 100Cases_93：：疲労

「ヘモグロビンA1c」

　　[★]

英

hemoglobin A_1c, Hb A1c, HbA_1c

関

糖尿病

基準値

• 4.3-5.8% (国際標準値) (日本糖尿病学会)
• 4.0-6.0%(HIM A-5)

糖尿病

• HbA1c(国際標準値)：>6.5%

Table 5 HbA1cが見かけ上低値になり得る疾患・状況

参考1

• 貧血
• 肝疾患
• 透析
• 大出血
• 輸血
• 慢性マラリア
• 異常ヘモグロビン症
• その他

偽陰性・偽陽性

• 低値：(赤血球の寿命の短縮や幼若赤血球の増加)肝硬変や腎不全、貧血などを有する場合。加齢や腎機能低下によるヘモグロビン低下
• 高値：

• 乳び血症やアルコール多飲
• 赤血球寿命が延長する病態

• 赤血球産生低下(代償的に赤血球寿命を延ばす)；鉄欠乏性貧血、ビタミンB12欠乏症、葉酸欠乏症

血糖コントロール指標と評価

糖尿病治療ガイド 2008-2009改変

指標		優	良	可		不可
				不十分	不良
HbA1c(%)	JDS	5.8未満	5.8-6.5未満	6.5-7.0未満	7.0-8.0未満	8.0以上
	NGSP	6.2未満	6.2-6.9未満	6.9-7.4未満	7.4-8.4未満	8.4以上
空腹時血糖値(mg/dl)		80-110未満	110-130未満	130-160未満		160以上
食後2時間血糖値(mg/dl)		80-140未満	130-180未満	180-220未満		220以上

参考

• 1年後をめどに日常臨床のHbA1c表記を国際標準のNGSP相当値に変更

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/jds2010/201006/515379.html

• Japan Diabetes Society値(JDS値)：日本独自のHbA1c値
• National Glycohemoglobin Standardization Program(NGSP値)：国際的に使用されている

HbA1c(NGSP値) = HbA1c(JDS値) + 0.4%　　←　国内では2012年4月から、、、らしい。

「血小板減少症」

　　[★]

英

thrombocytopenia, thrombopenia

同

血小板減少

関

血小板、血小板輸血、血小板増加症

分類

• 先天性血小板減少症
• 続発性血小板減少症

原因

• 血小板産生減少

• 骨髄不全症候群：先天性、後天性(再生不良性貧血、発作性夜間ヘモグロビン尿症)
• 血液悪性腫瘍
• 骨髄浸潤：固形癌、肉芽腫
• 線維症：原発性、続発性
• 栄養障害：ビタミンB12欠乏症、葉酸欠乏症
• 物理的障害：放射線照射、アルコール、化学療法

• 脾補足亢進

• 門脈圧亢進症
• Felty症候群
• リソソーム蓄積症
• 浸潤性血液悪性疾患
• 髄外造血

• 血小板除去亢進

• 免疫機序

• 免疫性血小板減少性紫斑病
• 血栓性血小板減少性紫斑病
• 輸血後紫斑病
• ヘパリン誘発性血小板減少症

• 非免疫機序

• 播種性血管内凝固
• 局所的消費(大動脈瘤)
• 急性出血

• 感染症

• HIV、HHV-6、エールリヒア症、リケッチア症、マラリア、C型肝炎、サイトメガロウイルス、EBウイルス、ヘリコバクター・ピロリ、O157

UCSF p.307

• 産生の低下

• 白血病、MDS、癌の骨髄転移、再生不良性貧血、巨赤芽球性貧血(ビタミンB12、葉酸欠乏)、発作性夜間血色素尿症、敗血症、薬剤(アルコール、バクタ、H2受容体拮抗薬(ガスターなど)、利尿薬、抗癌剤)

• 消費の亢進

• 脾機能亢進症、ITP、DIC、TTP/HUS、薬剤(ヘパリン)、敗血症、HIV感染症、SLE、HIT

アプローチ

• 病歴
• 血液像, LDH, 網状血小板, クエン酸ナトリウム入り採血管で血算提出

「ビタミン」

　　[★]

英

vitamin

• ビタミン、生物の生存・生育に必要な栄養素のうち、炭水化物やタンパク質、脂質、ミネラル以外の栄養素であり、微量ではあるが生理作用を円滑に行うために必須な有機化合物の総称 wiki

ビタミン

性状	ビタミン名	化合物名	機能			補酵素名	欠乏症	過剰症
				アミノ酸代謝	補酵素前駆体
水溶性ビタミン	ビタミンB1	チアミン	糖代謝		○	チアミン二リン酸	脚気 (多発性神経炎、脚気心による動悸・息切れ) ウェルニッケ脳症 コルサコフ症候群
	ビタミンB2	リボフラビン	酸化還元反応	アミノ酸オキシダーゼ	○	フラビンアデニンジヌクレオチド	口角炎、舌炎、結膜炎、角膜炎、脂漏性皮膚炎
	ビタミンB6	ピリドキシン	転移反応、脱炭酸反応、離脱反応、ラセミ化	多くのアミノ酸	○	ピリドキサルリン酸	末梢神経障害（INHの副作用)
	ビタミンB12	シアノコバラミン	C1転移	メチオニン、分岐アミノ酸	○	コバルト補酵素	巨赤芽球性貧血
	ビタミンC	アスコルビン酸	抗酸化		○		壊血病 易出血性、骨・筋の脆弱化
	ビタミンB5	パントテン酸	CoAの骨格
	ビタミンB9	葉酸	C1転移	グリシン、セリン	○		巨赤芽球性貧血
	ビタミンB3	ナイアシン ニコチン酸	酸化還元反応		○	ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド	ペラグラ (1)光過敏性皮膚炎、(2)下痢、(3)認知症
	ビタミンB7	ビオチン	炭素固定反応		○	ビオチン酵素	脂漏性皮膚炎、鱗屑状皮膚炎
脂溶性ビタミン	ビタミンA	レチノイド	転写因子、視覚				夜盲症 眼球乾燥症・角膜軟化症(Bitot斑)・毛孔性角化症	脳圧亢進、四肢疼痛性腫脹、肝性皮膚落屑、悪心・嘔吐、食欲不振、催奇形性
	ビタミンD	コレカルシフェロール等	骨形成				くる病、骨軟化症	腎臓・血管壁への石灰沈着、多尿、↑尿Ca、高Ca血症、高P血症
	ビタミンE	トコフェロール	抗酸化				未熟児の溶血性貧血
	ビタミンK	フィロキノン、メナキノン等	血液凝固因子やオステオカルシンの成熟		○		出血傾向	溶血、核黄疸

「ビタミンB12」

　　[★]

英

vitamin B12

同

コバラミン cobalamin

商

アリチア配合

関

シアノコバラミン、悪性貧血、ビタミン、メチルコバラミン

• 構造：FB.387

吸収

• 食物(コバラミン＋蛋白質)→胃(コバラミン)＋壁細胞が分泌する糖タンパク;内因子→コバラミン-内因子複合体→回腸 (SP.742)

回腸上皮細胞の刷子縁膜にコバラミン-内因子複合体に特異的なレセプターが存在 (SP.742)

細胞内ではβグロブリン(トランスコバラミン II)と結合して血中に入り組織に運ばれる (SPC.280, SPC.742)

部位：　ビタミンB12は回腸。　葉酸は空腸。　鉄も空腸、ついでに十二指腸でも。

機能

• コバラミン依存の酵素は全部で十数種ある。コバラミン依存の酵素は分子内転移、メチル転移を触媒 (FB.387)
• 正常ミエリンの維持 (SPC.280)
• 葉酸の代謝(葉酸は核酸代謝に関わっている) (SPC.280)
• 奇数脂肪酸の酸化 (FB.386)

メチルマロニルCoAムターゼの補酵素(奇数脂肪酸の酸化)

補酵素

• methylmalonyl-CoA mutase：
• methionine synthase：homocysteine + methyl THF－→methionine + THF

必要量

• 一日の消費量(排泄)：1-3ug (体の貯蔵量の-0.1%) (HIM.643)
• 体に貯蔵されてる量：2-3mg　→　摂取しなくとも3-4年は欠乏しない

基準値

• 260-1,050pg/ml(192-775pmol/ml)

判定

低値

• 巨赤芽球貧血

• 悪性貧血(内因子抗体、壁細胞抗体？)
• 胃切除後
• 萎縮性胃炎

• 吸収不良をきたす病態：クローン病、セリアック病、吸収不良症候群

高値

• 血液疾患：顆粒球増加を示す疾患　　　←　　顆粒球由来のビタミンB12輸送蛋白(トランスコバラミン?)が増加するため(QB.G-257)、崩壊した白血球から放出するため(YN.G-53)

• 慢性骨髄性白血病、真性多血症

臨床関連

• ビタミンB₁₂欠乏症
• 悪性貧血
• 慢性骨髄性白血病

• 白血球の破壊により末梢へのビタミンB12の漏出

• 亜急性連合性脊髄変性症 SCDC

• http://www.shc.usp.ac.jp/shibata/5-16-4.pdf

「B」

　　[★]

• 気管分岐部下緑
• 補体のalternative pathwayに関わる蛋白質

• Mg2+存在下でC3, B, Dが反応してC3bBbとなり、これがC3転換酵素(C3bBb)あるいはC5転換酵素(C3bBb3b)を形成する。これらはP(properdin)と結合して活性化し、それぞれC3、C5を活性化する

　 　

「欠乏症」

　　[★]

英

deficiency、deprivation

関

欠失、欠損、欠損症、欠乏、欠乏性、剥脱、欠くこと

「欠乏」

　　[★]

英

deficit

同

欠乏症 deficiency

関

欠損

• 不十分な、不足した、不完全な、欠陥のある状態。