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1. ジフテリアの疫学、病態生理および臨床症状 epidemiology pathophysiology and clinical manifestations of diphtheria
2. ジフテリアの診断および治療 diagnosis and treatment of diphtheria
3. 房室ブロックの原因 etiology of atrioventricular block
4. 小児における後天性末梢性ニューロパチーの概要 overview of acquired peripheral neuropathies in children
5. アントラサイクリン系以外の癌化学療法剤の心毒性 cardiotoxicity of nonanthracycline cancer chemotherapy agents

Japanese Journal

75) ジフテリア心筋炎で心不全を来した1例

河村篤,岡本祐紀子,小野史朗,萬忠雄
Japanese circulation journal 63(supple3), 920, 1999-10-20
NAID 110002560255

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「心筋炎」

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英: myocarditis
関

概念

種々の原因により心筋が局所的・びまん性に炎症性が生じた病態

分類

経過

劇症型心筋炎：定義は曖昧。日本では体外補助循環を必要とした重症度を有する心筋炎を特に指していう。
急性心筋炎
慢性心筋炎

病理学的

(特発性)巨細胞性心筋炎：心筋生検あるいは剖検による組織学的検索で、炎症巣に多核巨細胞を認める場合で、なおかつ心臓サルコイドーシスが除外されるもの。好酸球とリンパ球の浸潤が強く、心筋壊死が高度である。
好酸球性心筋炎：心筋生検にて好酸球の浸潤・脱顆粒、心筋の破壊、末梢血における好酸球の増加が認められるもの。

類縁疾患

年齢

小児心筋炎

ガイドラインによる分類

病因分類	組織分類	臨床病型分類
ウイルス	リンパ球性	急性
細菌	巨細胞性	劇症型
真菌	好酸球性	慢性(遷延性/不顕性)
リケッチア	肉芽腫性
スピロヘータ
原虫,寄生虫
その他の感染症
薬物,化学物質
アレルギー,自己免疫
膠原病,川崎病
サルコイドーシス
放射線,熱射病
原因不明,特発性

疫学

日本の剖検例では0.15%に見られる(IMD)

病因

感染性

ウイルス：アメリカではコクサッキーウイルスB、アデノウイルス、C型肝炎ウイルス、HIVがもっとも一般的。(HIM.1486)
AIDSの25-50%に心筋炎がみられる(YN.C-138)

参考1より

ウイルス科	ウイルス属
ピコルナウイルス	コクサッキーA群
	コクサッキーB群
	エコーウイルス
	ポリオウイルス
	A型肝炎ウイルス
オルソミクソウイルス	A型インフルエンザ
オルソミクソウイルス	B型インフルエンザ
パラミクソウイルス	RSウイルス
	ムンプスウイルス
	麻疹ウイルス
フラビウイルス	C型肝炎ウイルス
	デング熱ウイルス
	黄熱病ウイルス
トガウイルス	風疹ウイルス
トガウイルス	チクニングニアウイルス
ラブドウイルス	狂犬病ウイルス
レトロウイルス	HIVウイルス
ポックスウイルス	ワクチニアウイルス
ヘルペスウイルス	帯状庖疹ウイルス
	サイトメガロウイルス
	単純ヘルペスウイルス
	EBウイルス
アデノウイルス	アデノウイルス
パルボウイルス	パルボウイルス

薬物性
続発性：全身性疾患(例えば血管炎)

YN.C-137

ウイルス(コクサッキーB、エコーウイルス、ヘルペスウイルス。風疹ウイルス、ムンプスウイルス、インフルエンザウイルスでも生じる)、細菌、心筋、原虫(シャーガス病)。
化学物質、放射線、膠原病、特発性

病理

実質性心筋炎 parenchymatous myocarditisと間質性心筋炎 interstitial myocarditisの像がみられる。
心筋細胞の融解、間質浮腫、円形細胞浸潤、壊死巣形成

病態

ウイルス性の場合、免疫反応に基づき心筋を障害する。
薬剤性の場合は、薬剤による心筋障害
心筋の障害　→　伝導障害、不整脈、心不全、ショック

経過

急性の場合、かぜ症状や消化器症状に続発。これらの初発症状から数時間から数日で心症状が出現(YN.C-137)。

身体所見

心臓

心音：

(重症の場合)muffled first heart sound, along with a third heart sound (HIM.1486)
(心不全に至れば)奔馬調律(gallop rhythm) (YN.C-138)

心雑音：(重症の場合)a murmur of mitral regurgitation　(HIM.1486)
心膜摩擦音：心膜炎を伴った場合に聴取

肺

(心不全に至れば)ラ音の聴取

症状

動悸、呼吸困難

検査

心電図、心エコー所見、単純胸部X線写真、及び症状がが短時間に変化していくのはacute myocarditisを示唆(IMD)

心電図：(特異的な変化はない)非特異的ST-T変化、QRS低電位、異常Q、ST上昇(心膜炎があれば)、心室内伝導障害、房室ブロック
血液検査：心筋障害、炎症を示唆する様な結果

CK-MB、LDH、AST上昇、CRP陽性、ESR亢進、WBC増加

ウイルス学的検査：
心エコー：壁運動低下、(間質に浮腫が認められれば)壁肥厚、心室腔拡大(心不全)、心嚢液貯留(心膜炎)
心筋生検：心臓への炎症細胞の浸潤。

好酸球増加性心疾患による心筋炎：急性期に心内膜を中心とした好酸球の浸潤:*自己免疫疾患(劇症型心筋炎、重症筋無力症、潰瘍性大腸炎など)による心筋炎：多核巨細胞の出現

核医学検査：67Ga,99Tc-ピロリン酸の心臓への集積。

診断

心筋生検が確定診断

鑑別疾患

心筋梗塞
甲状腺機能低下症、心筋障害を伴うミオパチー
膠原病
(慢性心筋症の鑑別)拡張型心筋症

治療

ウイルス性心筋炎では根治療法がなく、対症療法にとどまる。
不整脈：(完全房室ブロック)体外式一時ペーシング、(頻脈性不整脈)除細動・抗不整脈薬
心不全：SGカテーテルで血行動態を見ながら、利尿薬、血管拡張薬、カテコラミンを使用する。
重症心不全・ショック：経皮的心肺補助(PCPS)、大動脈内バルーンパンピング(IABP)
ステロイド、免疫グロブリン：考慮されることがあるがエビデンスなし。

予後

急性型は予後良好であるが、劇症型心筋炎、拡張型心筋症にいたる場合もある。

参考

1. 急性および慢性心筋炎の診断・治療に関するガイドライン - 日本循環器学会

「心筋」

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英: cardiac muscle (K), heart muscle, myocard cardiac muscle, myocardium
関: 心筋の活動電位、横紋筋、筋肉

骨格筋との違い

筋小胞体が発達していない

心筋の酸素消費量 (SPC.226)

心筋の酸素消費量の指標(doble product)＝心拍数×収縮期血圧

(tension-time index)=左心室内圧曲線収縮期相の面積(mmHg/s)×心拍数

(doble product)∝(tension-time index)

心筋の筋収縮

1. 骨格筋細胞と違い心筋細胞は介在板を有しており、介在板近傍に存在するギャップ結合によって活動電位が伝播する。
2. ギャップジャンクションを通じて活動電位が伝播すると、心筋細胞膜上の電位依存性Na+チャネルが開き、脱分極が筋細胞全体に広がる。
3. 脱分極はT細管（横行管）に伝わり、T細管に存在する電位依存性のタンパク質の構造を変化させ、筋小胞体上のCa2+放出チャネルを開く。
4. さらに少し遅れてCa2+/Na+チャネルが長時間開口し、細胞内に多量のCa2+/Na+を取り込む。
5. 心筋細胞のT細管は細胞外部に開口しており、Ca2+の取り込みが容易になっている。
6. このようにして、細胞外と筋小胞体中のCa2+が細胞質に拡散する。
7. ここで、筋収縮に関わるアクチンフィラメントにトロポミオシンとトロポニンが結合し、収縮開始を妨げているが、Ca2+がトロポニンに結合すると、トロポミオシンがアクチンフィラメント上で場所を変える。
8. この結果、トロポミオシンが覆い隠していたアクチンフィラメントのミオシン結合部位が露出する。
9. ミオシンはATPの加水分解のエネルギーを使って、アクチンフィラメントに結合できる構造をとり、アクチンに結合する。
10. ミオシンがアクチンフィラメントで首振り運動をすることで筋収縮が起こる。

Henry Gray (1825-1861). Anatomy of the Human Body. 1918.